冯世纶教授医案：慢性粒细胞白血病案

引言：此案患者确诊“慢性粒细胞白血病”，反复发热1月余，伴有牙龈出血等一系列问题，经过五次诊疗，历时三月余的断续服药，体温得以控制，体力明显增强，生活质量明显改善，其中经验值得我们学习。

某男，31岁，初诊日期2023年10月24日：

病史：2年前检查诊断为慢性粒细胞白血病，曾2次住院治疗，服用2个月的靶向药治疗后，患者放弃西医治疗，选择中医治疗。脾肿大，自今年2月份开始左胁下胀满，腹胀大，白细胞16X109/L。

现反复发烧1月余，白天体温37℃，伴乏力消瘦，每天晚饭后身冷，1.5小时后体温逐渐升高37.5-38℃之间，汗出后体温逐渐下降，晚上盗汗，白天汗出不多，牙龈常出血晚上严重，醒后口里有血，皮肤有紫癜下肢多，纳可，口中和，前几天大便干（自服大柴胡汤后改善）；苔褐染，脉细弦。

辨六经为太阳少阳阳明太阴合病，辨方证为四逆散合桂枝茯苓丸合当归芍药散去泽加地茜汤证。

处方：柴胡12g 白芍10g 枳实10g 炙甘草6g 桂枝10g 茯苓12g 丹皮10g 桃仁10g 当归10g 川芎6g 生白术30g 生地炭15g 茜草10g，7剂，水煎服，每日1剂。

按：发热、身冷、汗出，为太阳表虚之证；左胁下胀满不适，脉细弦，未见下寒之证，排除厥阴，为半表半里之少阳证；盗汗乃表虚不固,里热盛迫津外出，见于太阳阳明合病；反复发烧汗出，津血同源，汗出伤津，近又消瘦乏力，血虚血瘀化热进而出现牙龈出血，皮肤紫癜，津虚血少不充脉道，故脉细弦。太阴证的根据以及血虚血瘀水盛，后文冯老的答疑中有体现。六经辨证为太阳少阳阳明太阴合病，血虚血瘀水盛，辨方证为四逆散合桂枝茯苓丸合当归芍药散去泽加地茜汤证，治以解表和半、养血化瘀利水、凉血止血。

二诊11月7日：服上药12剂后烧已，体力明显增强，下肢紫癜明显好转，胃口好转；现仍胁下胀，夜里微盗汗微身热，晚上牙龈出血或鼻衄，右侧耳鸣，口中和，大便不畅遂感腹胀；苔薄白，脉细弦数。

处方：上方增桂枝15g、茜草15g、生白术50g，7剂，水煎服，每日1剂。

按：服上药诸症明显好转，提示一诊方证相应。

症状虽减，但病未去，现胁下仍胀，少阳证仍在，夜里微身热盗汗，牙龈出血或鼻衄，血分热像仍显，故增量茜草；又见耳鸣，增桂枝降冲化饮；大便欠畅，增量生白术建中生津通便。

三诊11月28日：鼻衄已，下肢紫癜已，低烧37.3℃，3点前胸腹、腹股沟处盗汗，胁疼，牙龈出血，耳鸣，大便不畅2-3行；苔白，脉细弦数。

处方：柴胡12g 白芍10g 枳实10g 炙甘草6g 桂枝15g 生龙牡各15g 当归10g 川芎6g 茯苓15g 生白术30g 泽泻12g 茜草10g 丹参18g，7剂。

按：鼻衄已，下肢紫癜已，说明血瘀证减，上方去丹皮、桃仁，出现低烧、盗汗、耳鸣，为津伤化热，此热为虚而热者，故加生龙牡强壮清热敛浮越。

四诊2024年1月2日：下肢紫癜已，胁下疼已，仍低烧，近日左侧脖子胀痛，鼻痒，耳鸣减，盗汗，牙龈出血，晚上口干，纳可，睡眠欠佳，时醒，大便不爽日2行，偏干。苔薄白，脉细弦数。

辨六经为厥阴病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

处方：柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 生龙牡各15g 桂枝10g 炮姜10g 当归10g白芍10g 川芎6g 生白术18g 泽泻15g 茯苓15g 炙甘草6g，7剂。

按：服药后胁下疼已。现症见低烧、晚上口干、眠差易醒、牙龈出血、盗汗，为上热证；大便偏干、口干但不欲饮，因无大热烦渴、腹胀腹满之阳明里热实证，此乃机能沉衰下寒的阳微结；脖子胀痛、鼻痒、耳鸣，为饮逆上冲；脉细弦数，为津虚血亏。综上所述，辨六经为半表半里阴证厥阴病，血虚水盛，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

五诊2024年1月30日：低热已，颈项胀痛已，鼻痒已，下肢紫癜未发，仍有盗汗，劳累后牙衄出血，眠差，乏力，大便欠畅日2行，量少，苔薄白，脉沉细弦数。

上方增炮姜15g、生白术30g，加生地炭15g，7剂。

按：药后热退，下肢紫癜未发，颈项胀痛已，鼻痒已。现症见劳累后牙衄出血，乏力，故加生地炭强壮凉血止血。大便不利欠畅量少，为阳微结，增炮姜温中生津液以治阳微结，增量生白术建中生津通便。

此案为祛瘀类方证当归芍药散与桂枝茯苓丸合方，关于两方合方应用问题，在“胡希恕经方医学”公众号文章《冯老医案：桂枝茯苓丸or当归芍药散》中，老师答疑引用如下，可供体会。

老师答疑：

问：当归芍药散是针对虚证的，桂枝茯苓丸是针对实证的，临床如何合方使用？

答：里头因为他口不干，基本上是以太阴为主，有血虚，养血利水嘛。一般的血和水是相对的，水盛了血就虚了，一般的当归芍药散是养血利水，你不利水，水多了，血生不了，当归芍药散原来是这样的，它是主治在太阴，是温里的，起温阳利水活血的作用。有瘀血，瘀血厉害的加桂枝茯苓丸，因为它这个血瘀是相对的，虚了以后成瘀了。

有热没热不一样，少腹急结，其人如狂，那种热厉害，一般没有那么热的，不是急性的，不用桃核承气，而用桂枝茯苓丸，它久有瘀血，这种瘀血时间长了，不是急性的，是偏于寒的，桂枝茯苓丸基本上是不太凉，就是丹皮凉，所以它起活血作用，配合在当归芍药散里头，还是偏于治太阴的。

体会：

一、诊疗思路梳理

本案“慢粒”是一种血液系统恶性肿瘤，临床常见贫血表现、出血倾向、反复感染、脾大、消瘦、盗汗等症状。面对此类疾病，经方如何应对？通过学习总结老师临床思路，对经方治疗此类疾病有新的认识。

本案“血毒”明显，有出血、紫癜等表现。针对出血，不能一味采用活血凉血止血之法。而是应先辨病位，病位明确才能有的放矢。本案因有半表半里证，始终围绕半表半里治疗，此经验至关重要。

虽然一至三诊没有“口苦、咽干、目眩”少阳病提纲证，但是从整体症状反应来看，邪已传半表半里，不能单纯解表，更不能攻下。因无心下痞里虚之人参证，排除小柴胡汤证；无可攻下之实邪，排除大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；因上热比较明显，排除柴胡桂枝干姜汤，故辨为四逆散证。冯老在答疑中指出，关于血虚与水盛的关系，血瘀的方证鉴别，此案三方合用的经验特别值得学习。

四诊从厥阴病论治，是本案关键节点。关于合并病治则，有表当先解表，尚未传入少阳，而用柴胡和解之法，最终是无用功，延误病情，胡老指出此乃“定法”；若邪传半表半里，治疗当围绕半表半里展开，不可单纯解表，此亦为“定法”。如99条三阳合病治从少阳。现在的问题是，三诊从少阳论治无效（仍发热），是不是有表未解，需要加强解表力量？还是要继续从半表半里论治？

四诊症见低烧、鼻痒、左侧脖子胀痛，似有表未解。但是，根据《伤寒论》49、50条提示，“尺中脉微”或“尺中迟者”,不可发汗，此案反复发热、汗出盗汗、出血，耗伤津血，此刻不能解表，若从表解将更伤人体正气，只能从里证、半表半里证求之。此案单纯里证容易排除，故从半表半里证论治。临床中有些症状，看似表证表现，实际是半表半里证之症状表现。

此案中鼻痒、左侧脖子胀痛、耳鸣等，都是邪传半表半里而无出路，夹水饮上冲的症状反应。辨方证为柴桂姜汤合当归芍药散，服药后热退，病情得到进一步控制。

二、关于柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散

胡希恕先生结合自己多年临床经验发现，柴桂姜汤方证多伴有血虚水盛证，故在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散养血利水，收效甚捷。

尤其特别指出，应用此合方治疗不明原因的低烧，屡试不爽。此合方属于厥阴病范畴，充分考虑气血、瘀血、痰饮、水湿等病理因素，方绝对是好方。但是，必须用对地方才能取效。所以，必须要掌握经方理论，先辨六经，继辨方证，才能做到方证对应。

三、四逆散合当归芍药散、桂枝茯苓丸

四逆散在《伤寒论》中仅一条（318条），区区四味药，相对于小柴胡汤、大柴胡汤的高频使用，略显落寞，容易被医家忽略。但是，它却完美地填补小柴胡汤与大柴胡汤之间的鸿沟。四逆散方证下寒、虚证不明显，故不用人参，它也没有里热、实证，故不用大黄。因此，想要从正面认识四逆散方证，还不如求之侧面，即有柴胡剂者，症状反应介于大、小柴胡汤之间，就有用四逆散的机会。

当归芍药散主要针对太阴病，桂枝茯苓丸主要针对阳明病，两者都治“血毒”，一阴一阳，相互对应。当病位在半表半里时，阴性证明显者，常用柴桂姜汤合当归芍药散，若阳性证明显者，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，此类合方可以说是“同气相求”强强联手。但是，本案将当归芍药散与桂枝茯苓丸合方使用，着实让人意外。

冯老的答疑，高屋建瓴，有理有据，让人茅塞顿开，值得反复参悟。此意外好像也不意外，因为桂枝汤治疗表虚证，麻黄汤治疗表实证，两者一虚一实，势不两立。但是，《伤寒论》中执两用中之法并不少见，如麻黄桂枝各半汤、桂枝二越婢一汤等合方使用，细读仲景书真是妙不可言。

四逆散合桂枝茯苓丸合当归芍药散，是非常宝贵的临床经验。临床使用必须根据六经方证辨治要点深刻领会运用，还要深入学习经方学术思想，长期实践，才能全面认识、系统掌握经方辨治体系，达到效如桴鼓之水平。

四、桂枝茯苓丸、当归芍药散合用与血府逐瘀汤的作用有什么异同呢？

两者同为活血祛瘀剂。

不同点在于：1、桂枝茯苓丸、当归芍药散合用主要针对水饮瘀血。血府逐瘀汤主要针对气滞瘀血。2、整体看桂枝茯苓丸、当归芍药散合用偏温，冯老解读中指出偏于太阴。血府逐瘀汤为四逆散合桃红四物加桔梗牛膝汤，总体偏凉。3、桂枝茯苓丸、当归芍药散合用补血的力量小于血府逐瘀汤。4、桂枝茯苓丸、当归芍药散合用六经归属偏于太阳太阴。血府逐瘀汤因为含有四逆散偏于少阳。

整理者：苗志学，于永波，吴灿，杨雅阁