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张胜兵中医 
讲课时间： 伤寒阳明篇已开启，后续的张胜兵品《伤寒》系列课程也会在直播群讲解，讲课时间不定期更新，如想进微信群直播听课，请加咨询号进群，讲课前我们会以群消息通知各位。 语音收听方式：  扫码听全集 长按识别二维码 获取更多音频信息  注：喜马拉雅FM同步上线，品读更多经典好书，敬请期待！ 阳明有热反无汗， 虫行皮中怪痒伴， 久虚津亏汗无源， 生津泄热两相看。
1 解读（上） 今天我们讲《伤寒论》第196条条文，老规矩，我们先看条文的原文。196条条文：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 什么意思，意思就是说阳明病，按照道理呢，按照阳明病的规律呢，应该是多汗的，现在呢。这个病人呢，反而无汗。这里有省文，阳明病，法多汗，反无汗，它是有省文的，省了什么呢？这里的阳明病应该是指阳明有热的病。不会是阳明有寒，为什么呢？因为他有三个字“法多汗”，就是按照规律，按照道理应该是多汗的，那么阳明病，阳明寒证是不会多汗的，只有阳明热证才会多汗。这个法多汗的这个法就是按照道理，按照规律。既然有法多汗，这个法字，我们就反推这里的阳明病，一定是阳明有热的病，不是阳明有寒，所以它应该省掉了，阳明病有热，法多汗。理应多汗，这个意思。这个法是按照规律，按照道理的意思，应该是多汗的。反无汗，这个反呢？意思就是说，这个阳明有热的，这个患者本来应该有汗，现在呢，反而没有流汗，没有流汗，那么他可能有很多临床表现。但是有其中一个非常典型的临床表现，我拿出来重点说了一下。 他说其身如虫行皮中状者，什么意思呢？意思就是说这个患者呀，得了阳明热病，按照道理应该要流汗的，而且还多汗，现在反而没有汗，患者出现了这一个身体呀，它有像虫在皮下爬行的这种症状和临床表现。 简单的说。我们可以感知一下，如果我们觉得我们的皮肤有虫在里面爬行，你将会有什么感觉呢？没错，你将会感觉到痒，挠痒痒。挠痒痒呢，是用手指或者其他东西在你皮肤表面轻轻的蠕动、滑动，让你感觉到痒痒，而现在没有人或者是用手用东西来给你挠皮肤表面，而是什么？而是你病了之后的一种状态。他的不是皮肤表面，是皮肤下面，皮中是指皮下肌肉之中或者之间，就像虫在里面爬行一样。 说明什么？是指皮下肌肉腠理之间的一种痒的状态。而他为了描述这种痒不在肌表，而在皮下，所以他用了其身如虫行皮中状者。他在这里浪费了这么多字，他并没有说其身痒。那其身痒三个字就解决了，他用了这么多字来打个比方。为什么要这样说呢？它是有原因的，此以久虚故。也是因为呀，这个病人虚了很久的原因。 那么这里就有其一啦，很多医家对这条条文的解读，就有不同的看法，此以久虚故也，有的医家认为是阳明久虚，有的医家认为气血两虚，有的认为阴虚，有的认为阳虚，有的认为津亏。他们这些人的解读各有千秋，但是究竟谁或者究竟哪种说法更符合仲景本意呢？为了搞清楚“此以久虚故也”究竟是哪里虚了，我们还是用以经解经的方式来给大家抽丝剥茧，娓娓道来。 根据我们对《伤寒论》的总结，得出以下结论，《伤寒论》里面关于痒的条文就只有两条，一条是第23条，桂枝麻黄各半汤；一条就是今天所讲的第196条。我们对比一下这两条为什么会出现痒，描述也有不同。那么仲景认为的痒，究竟是什么情况呢？我们对比一下第23条条文。 第23条条文：太阳病，得之八九日，如虐状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 这条条文很长，但是真正说到关于这个痒只有最后，最后面，面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。那么这里说的是什么呢？这里说的是病人面色有发红，有身痒，是太阳有小邪不解。 那么这些邪气在哪里呢？这些邪气呀，得不到宣泄，稽留于皮肤，所以这可以见到面红身痒。那么稽留于皮肤为什么会出现面红，因为这个邪气是在太阳病里的邪气，虽然是这个正邪斗争产生的是恶寒发热嘛，是吧，所以它还是热，是皮肤表面上一种热状导致它红，而由于这个邪气和正气斗争的过程当中呢，正气并没有将邪气驱逐出去，这点小邪气呢，就在营卫之间游荡。那么游荡呢，又不能够以汗的形式发出去，所以呢，这些邪气是欲出不出，又想从皮肤表面出去，又出不去，所以呢，它就形成了这些小邪，欲出不出，徘徊于肌表腠理之间，就出现了什么？痒。痒其实是轻轻的，这个在皮肤里面或者表面滑动而引起的一种病人的一种感受。 那么这个邪气轻轻的徘徊在肌表腠理之间，欲出不出，于是乎出现了身痒。那么仲景用的什么呢？仲景用的是桂枝麻黄各半汤。来干什么？小发其汗，就是让他发点小汗之后他就好了。那么发小汗，使这些邪气呀以汗的形式出去了，那么它徘徊于肌表腠理之间就不存在了，因此他就不会痒了。 所以呀，第23条讲的是邪气在肌表没有办法彻底的跑出去，徘徊于肌表腠理之间，游走而产生的痒，所以治疗方法呢，只需要小发其汗，用桂枝麻黄各半汤，小发其汗，那么这一种在肌表之间徘徊，欲出不出的这种小邪就以汗的形式跑出去了。 那么按照仲景第192条，有个词叫与汗共并，你也可以这么理解，和汗一起跑出去了，这些邪气。那既然它跑出去了，它就不会徘徊于肌表腠理之间，欲出不出，这种状态没有了之后，他就不会痒了。这是第23条，那么本条196条，它并没有用痒这个字，而是用了什么？其身如虫行皮中状者。 也就是说他描述了有一种东西在也是在肌表腠理之间呢，在游走徘徊。那么为什么它在游走徘徊呢？我们分析一下，这里是阳明病，跟我们第23条的太阳病不一样。阳明病，阳明热病是要有汗的，但是他没有汗。这条我说的是没有汗。那为什么他没有汗？没有汗出现了什么状态呢？没有汗他的状态是其身如虫行皮中状者。说明了什么？说明了阳明病的这个热，因为阳明有热嘛，蒸蒸发热。蒸蒸发热呢，那么这个热从哪里散发呢？它是要从皮肤与汗共并，以汗的形式出去来泄热。可是，它现在没有出去，这个热没有出去，没有出去呢，它像虫子一样在皮肤腠理之间游走，欲出不出，也就是说，有一股阳明热邪在皮下徘徊不出去。 它为什么不出去？紧接着此以久虚故也。那么久虚故也是因为它虚了，所以这个阳明热，不能从皮肤表面与汗共并出去，那么既然这个热不能出去，它要以汗的形式跑出去与汗共并，那是不是因为他没有流汗呢？如果流汗呢，他就不会有虫行皮中状者吧？那既然是想要他流汗，他这个虫行皮中状者才能解决的话，那么我们是不是可以推测他没有汗的原因是由于津亏呢？久虚津亏，生汗乏源，生汗资源不够。 也就说他体内津液亏少，这个热应该是把津液蒸出来，蒸津为汗，与汗共并，这样才能泄热嘛，所以流汗是可以泄热的。可是他生汗乏源。生汗乏源的原因是什么？是津亏嘛，体内津液亏少，才会生汗乏源。因此，我们可以推断，推断此以久虚故也。应该是什么？是津亏久矣，生汗乏源。没有汗是因为他没有津液，津液过少，产生汗的源头太少了，因此他没有那么多的津液而产生汗，与汗共并。 那么既然没有汗，那么阳明热呢，就不能以汗的形式来泄热。于是乎，阳明热就在皮肤腠理之间徘徊，那么这种阳明热呢，稽留于皮下。仲景的说的是如虫行，像虫在皮肤下面游走。其实是什么？是没有与汗共并的那部分阳明热徘徊于肌表腠理之间，没有办法出去，因此形成了这种皮肤痒的状态。 那么我们总结一下第23条太阳病里面说的是：这个小邪在营卫之间，肌表腠理之间徘徊，不能出去。于是乎呢，就面色发红，身发痒。既然不能出去，我们就帮助它出去，小发其汗，用桂枝麻黄各半汤发汗。发汗之后呢，邪气出去了，那么身上的这种痒就解决了。 而第196条，就是本条，虽然是阳明病，但是阳明热病的热邪，人的机体要泄热，于是乎呢，就与汗共并，要以汗的形式跑出去，可是由于这个病人久虚，也就是说平时本来就津亏，你这个阳明热呢，在蒸蒸发热到肌表的时候，它生汗无源，没有汗来与汗共并，携带阳明热出去。因此，他就出现了阳明热游走徘徊于肌表腠理之间，而出现其身如虫行皮中状者。 那么它的矛盾就有两个，第一个，此人久虚津亏，因此我们一定要养阴生津，对于病人来说，他本身就津亏。因此一定要对本病人本身的体质进行什么？进行调补。也就是什么？生津。病人本身要生津，不然你汗都没有，生汗无源。另外一方面呢，这个人患有阳明热病，因此还得泄热，所以如果治疗起来呢，是两个方面，一个方面是生津，另外一个方面泄热。 2 解读（下） 我们回过头看看我们的开篇诗，我们的开篇诗是我在讲课之前用了一两分钟时间写成，自嘲七步成诗。阳明有热反无汗，那这条条文说了嘛，阳明病，法多汗，反无汗嘛，所以第一句话是阳明有热反无汗。第二句：虫行皮中怪痒伴。我们还是要押韵的，这首诗1、2、4三句要押韵，要有韵脚。第二句：虫行皮中怪痒伴，那么阳明有热反无汗，就会出现什么呢？病人就会感觉虫行皮中，一种怪怪的痒伴随着自己。那么什么原因呢？第三句：久虚津亏汗无源，第三句是道明的它的原因。最后一句说的是治法。那怎么办呢？生津泄热两相看。第四句，两相看，相看两不厌，唯有敬亭山。是吧！多有诗情画意呀。再加上这首诗第一句阳明有热反无汗的汗，虫行皮中怪痒伴的伴，1、2、4押韵，第四句：生津泄热两相看。押韵押的多好，而且呢，又把第196条条文的精髓用这首诗描述的是一览无余。 那生津泻热两相看什么意思呢？就是说治疗这种久虚津亏，又有阳明有热的这种病，一方面要对他本来虚的这个进行补，就叫生津。养阴生津嘛，所以要用生津的药物来进行治疗。另外他既然有阳明热，那我们得泄热呀，所以一方面生津，一方面泄热，一个是扶正，一个是去邪是吧，生津是扶正，泄热是去邪，所以说扶正祛邪。两相看，就是两个都得兼顾嘛，就这么个意思。 那怎么兼顾呢？那么一个津亏的人，久虚津亏的人，生汗无源，又有阳明有热，如何生津泄热呢？那就得看情况了。比方说，这个人的阳明热是以阳明气分热为主的话，那么他没有汗，生津无源，我们就可以用什么？用益胃汤或者沙参麦冬汤来养阴生津，那么养阴生津之后呢，如果他还能够有汗，因为生津之后他的汗就能出来了嘛，如果是出现了汗，那么我们就可以以小剂量的白虎加人参汤来治疗。 为什么是小剂量白虎加人参汤呢？因为他本身就津亏，我们刚刚给他养阴养起来，而白虎加人参汤是气阴两虚。津亏，我们不能直接用白虎加人参汤，必须得先养阴，再用白虎加人参汤。原因是白虎加人参汤是治疗什么？治疗气阴两虚，是有汗的，是治疗有汗的病证。现在无汗，你怎么能直接用白虎加人参汤呢？这个病人又津亏又虚，得先补虚，再治阳明。因为他是无汗的，你去用白虎加人参汤治疗无汗的病证吗？所以很多医家在这里说用直接用白虎加人参汤，诉我张某不敢苟同。 这是一种情况，就是阳明气分有热的情况，我将会用益胃汤或者沙参麦冬汤先养阴，再用白虎加人参汤，前提条件是吃完益胃汤和沙参麦冬汤之后，假设他有汗，就用白虎加人参汤。假如他没汗，而阳明热刚好又被养阴清热被清走了的话，再加上病人的自愈能力，就自己正气的能力，我们养阴之后，他反而与汗共并好了，不需要再去清阳明热，它就能好的话，那么我们只需要养阴就可以啦。如果说吃了益胃汤或者沙参麦冬汤，他有汗出，还需要清阳明热的话，那么再用白虎加人参汤。所以一定要搞清楚，仲景说过的，观其脉证，知犯何逆，随证治之，切不可望文生义，瞎胡乱猜想。 那么这是阳明有热，阳明气分有热，那么如果不是阳明气分有热，是阳明腑实证呢？那么如果是阳明腑实证，这个时候这个养阴就又不一样了，因为阳明气分有热，养阴养的是胃阴，而阳明腑实证呢，养阴养的是肠道的阴，肠道的津亏，这个时候就要用增液汤，使其增水行舟。增液汤如果想一步到位呢，那就增液承气汤。也就是说，如果是阳明腑实证有便秘的情况下，生津泄热两相看，就应该用增液承气汤，一举两得，既生津又泄热。 那么这样一解读的话，这条条文是不是相当明朗，非常清楚，明明白白，清清楚楚，而且呢，在临床当中也给了我们启发，我根据这条条文治过白血病，系统性红斑狼疮，血小板减少性紫癜等等各种各样的这一个阳明有热，而且又久虚之病人。 我曾经就用益胃汤和白虎加人参汤，治疗过系统性红斑狼疮。病人感觉这个皮肤有红斑，不是病人感觉，看都看的出来，这个皮肤有红斑，红斑狼疮嘛，这是这个邪热积郁肌表。而病久了之后导致津亏而出现无汗，这个时候呢，就可以完全符合这条条文。以生津和清阳明热、生津泄热两相看来进行治疗。 我也治过某些皮肤病，而这些皮肤病的西医又没有办法能判断它的名字，因为其身如虫形皮中状者，它的皮肤表面是没有任何变化的，病人只是感觉到皮下痒。那这种情况呢，这种皮，这种皮肤病，西医根本没有办法，但是如果中通过我们196条条文呢，我们就会发现他是一个津亏的阳明热证，因此我们也可以采用益胃汤和白虎加人参汤的治疗思路来进行治疗，达到非常好的疗效。 我也治疗过病人有皮肤病，没有汗但是便秘，伴有便秘的这种，这个是阳明腑实证，阳明久虚伴有阳明腑实证的，我当时选用的是增液承气汤和这个当归饮子进行加减化裁的效果非常的但在西医那边呢，他治了好多年，就是治不好。但是我们通过第196条条文的精神，去治疗之后，效果出奇的好。 我们看一下历史上有名的历代医家对这条条文的理解。 《医宗金鉴》说：阳明病，法当汗多，反无汗，其身如虫行皮中状者，以其人胃气久虚，邪郁于太阳之表，阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗，和其肌表，自可愈也。他用的什么？他用的是葛根汤。葛根汤是干啥的？葛根汤可以治疗太阳阳明合病，可以发汗。他说是阳明肌腠不能宣发作汗故也。我的个天，阳明肌腠不能宣发作汗故。别人是阳明有热呀，阳明病有热，这又不是个感冒，别人很明显是阳明热证，要么是阳明……说白了就是要么是白虎汤证，白虎加人参汤证，要么是承气汤证之类的。 以其久虚故也，此以久虚故也。一个虚人，此以久虚故也。这句话说明什么？说明他身体虚呀，一个身体虚的人，就算是感受了外邪，他也不可能是葛根汤证，你这个基本常识都不懂，葛根汤是有麻黄的，吴谦居然是这样认为的。麻黄是干什么的？表实麻黄身无汗，表虚桂枝汗恶风。这是歌诀。表实证才没有汗，用麻黄来发汗。葛根汤里是有麻黄的。一个虚人就算感受了表邪，他也应该是桂枝汤证，也绝不是麻黄汤证。 我想请问一下吴谦：一个人久虚了，即便是他感染了太阳阳明合并，他也是感受的是桂枝加葛根汤证，绝对不是葛根汤证，这是基本常识。虚人感冒怎么可能是一个麻黄汤证呢？那葛根汤其实是麻黄汤的变方，桂枝加葛根汤，它里面没有麻黄，它是桂枝汤变方。这我们在太阳病里早就讲过的，虽然它也可以是太阳阳明合并的经证。但是不是这么干的呀，因为理解完全不对呀，出现了严重的错误。 所以呢，我们就事论事，《医宗金鉴》吴谦关于这条条文的说法自相矛盾，违背伤寒基本理论。可以说是误人子弟，这条应该改掉，他说的绝对是错误的。 常器之云：可用桂枝加黄芪汤，郭雍云：宜用桂枝麻黄各半汤。请恕我直言，常器之说用桂枝加黄芪汤，最起码知道他是个虚证，虽然他也是个错的。郭雍呢，说用桂枝麻黄各半汤，那就实在是不敢恭维呀。第23条太阳病关于桂枝麻黄各半汤的机理，我刚才已经讲的很清楚，他错到如此地步，还能永载中医之史册，可谓是罕见之至。 汪琥说：津系阳明无汗证，仍宜用葛根汤主之。他完全犯了和吴谦《医宗金鉴》一模一样的错误。 黄元御《伤寒悬解》，他说的非常简单，他说：气虚不能透发，郁于皮腠，故痒如虫行也。没了。他把这个久虚故也解释成气虚。黄元御，气虚，我想试问一下一个气虚摇摇欲坠的人，他感染了阳明病之后，会直接感染成阳明热证吗？他有没有可能会感染阳明寒证呢？气虚，气属阳，气虚久之则为阳虚，一个阳虚的病人会感受阳明热证吗？请问？ 完全是不符合临床情况，反推一下都知道自己说错了，实在是令人费解，解读成这样。哎。这么大的名人，解读的成这样，稍微用点脑筋都不可能是对的。 那么既然这条条文讲到这里呢，提到了阳明无汗，我们就总结一下有关阳明无汗的所有情况。我大致把它分成四类，四大类， 第一类呢，就是本条所讲的阳明无汗，久虚津亏，生汗无源的情况，本条。 第二种情况呢，是阳明发黄。也就是说有湿气，湿热或者寒湿。不能泄越，而是发黄，可见无汗，或者是仅仅头汗。 关于这个阳明有湿，会出现湿热黄疸、寒湿黄疸，我们在第195条早就已经讲过了。那么这种黄疸呢，一般是无汗，如果是有寒的话，一般是无汗，寒湿黄疸的话。如果湿热黄疸呢，可以仅仅是头上出点汗。因为这个湿气排不走，既不能出汗，又不能从小便走，于是乎积在体内就是个黄疸。那么我们在195条已经讲过了。另外还有199条，他说：阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。这个也是黄疸，所以阳明发黄呢，如果是寒湿的，可以用茵陈术附汤，如果是有热的这种的用茵陈蒿汤。所以第二种阳明无汗的是阳明发黄， 第三种呢，这个阳明无汗的呢，是这个寒邪闭郁阳明经表，其实说白了是阳明伤寒，代表条文第235条。 235条：阳明病，脉迟，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。所以呢，阳明伤寒仍然是用麻黄汤。有人说用葛根汤，也是可以的，那用葛根汤是治疗太阳阳明合病的，但是你用它治疗阳明无汗，经表有寒的，寒邪积于津表的，用葛根汤也可以。因为葛根汤里本来也就含有麻黄嘛，是吧，所以第235条里面，他明确指出用麻黄汤来治疗阳明伤寒，而阳明伤寒是无汗的，所以这是第三种阳明无汗的情况。 第四种，阳明无汗的情况，阳明中寒。阳明中寒也有无汗的，我们看第197条条文：阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不渴不呕，手足不厥者，头不痛。这个也是阳明无汗，这个呢，可以用吴茱萸汤来治疗那么以上呢，就是我所总结的阳明无汗的四种情况。 那么这节课呢？虽然这条这节课的条文很简短，但是我们仍然用以经解经的方式来给大家比较详细的解读了这个条文，也总结了《伤寒论》关于这个皮肤痒的治疗方法，在太阳以及在阳明的不同，另外呢我们也总结了阳明无汗的四种情况。
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