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刘渡舟
肖相如频道
今天
导读：跟着刘渡舟老先生一起重新学一遍《伤寒论》吧！ 《太阳病中篇》的条文有97条。 31~34条 第31~33条内容论葛根汤证及加味证。 其中的31条应同14条作比较，32条又应同36条对比； 然后可以查知项背强几几分有汗和无汗，二阳合病分下利与喘满的不同。 至于34条的误下而利遂不止，又应同二阳合病必自下利互相对看，以辨认下利一证而有表里寒热的具体不同。 35~70条 35~41条： 第35条内容，是在第3条的基础上补充了伤寒无汗而喘和麻黄汤的治法。 此条也应同12条的桂枝汤证作比较，以见有汗为虚，无汗为实的辨证。 第36、37条内容，继论麻黄汤证，但辨证的重点各自不同：36条从证以辨喘，37条从脉以辨浮，以见麻黄汤的治疗各有所本。 第38、39、40、41等条的内容，论麻黄汤的加减证，而具有表里兼治的特点。 38、39条是大青龙汤证，关键在于不汗出而烦躁； 40、41条是小青龙汤证，关键在于表不解而心下有水气。 大青龙汤兼内热，小青龙汤兼内寒，故两条排列无间，以资互相对比。 42~45条： 第42、43、44、45等条，接麻黄汤之后，又论桂枝汤以代替麻黄汤治疗所不及。 其衔接之处，如38条“脉但浮者，与麻黄汤”，若外证未解，脉浮弱者，则不用麻黄而又以桂枝汤代替。 第41条的咳而微喘是用小青龙汤；但43条的“下之微喘”则不能用小青龙汤而用桂枝加厚朴杏仁汤，以示桂枝、麻黄在治喘上也各有不同。 第44条内容论外证未解者不可下，从文推义当有不大便之证，治当先解表宜桂枝汤而禁用麻黄汤，恐其过汗伤津反助胃肠之燥。此条应与56条合参则意义更明。 第45条论汗下之余，脉浮不愈，乍看和37条的麻黄汤证相同，而此处却用了桂枝汤，作者考虑了复下之后，已难任麻黄汤的峻汗。 通过以上的条文可以看出作者于桂枝汤后论桂麻合方；桂麻合方后又论麻黄汤；麻黄汤后又论桂枝汤，桂枝汤方虽一，而使用则因证而异。 一般说无汗不用桂枝，而56条未提有汗，但也用了桂枝，文义愈述愈深，而桂枝汤之治，因之亦愈广。 46~59条： 第46条论服麻黄汤以后的证情，与24条的服桂枝汤，反烦不解之义相同。 然24条先用刺法，然后再服桂枝汤；而46条先服麻黄汤发汗而使正气拒邪外出继之作衄乃解。 第47条论伤寒无汗，体强者有衄以代汗之机，同35条麻黄汤发汗合参，以见汗血同源，殊途同归之旨。 第48条论二阳并病的成因和阳明经证、腑证与发汗不彻的脉证。若同32条比较，以区别合病与并病之异。 第49、50条论不可发汗之脉；第51、52条是论若其人尺中脉不微不迟而浮数的，则仍可用麻黄汤发汗。虽然言其脉，而证候亦包括在内。 第53、54条内容论桂枝汤治营卫不和证，条文开头不冠风、寒，而以“病”为称，说明此条与中风无关而涉及到杂病。 第55条内容，应与47条对比，以见伤寒作衄有解与不解之分。若衄少而邪不出者，则又当以麻黄汤发汗，越出营中之邪，则衄亦随之而止。 第46条先服麻黄汤病不解而后作衄则解；55条则是先衄不解，后用麻黄汤发汗则解。 55条为不发汗因致衄；47条为身无汗而邪不出，这几条若不联系来看，则首尾不顾，便觉索然无味。 第56、57条论用麻黄汤发汗，半日后病又复烦不解；或不大便六七日，头痛有热而小便清白，皆应以桂枝汤先解外邪，以代替麻黄汤之治。 第58、59条列于误治变证之前，是辨病发阴阳之后，又示人“阴阳自和”方为愈病之条件。 因此对以下的60~70条有其指导意义，为救治坏证指出了原则。 60~70条： 从60条至70条的误治变证中： 有内外俱虚的身振而寒； 阳虚阴盛的烦躁； 营卫俱虚的身疼痛； 肺热作喘； 心虚作悸； 脾虚作胀； 水挟肝气上逆； 寒挟水气脐下悸欲作奔豚； 以及汗后恶寒为虚，不恶寒但热为实的表、里、寒、热、虚、实，五脏六腑等病，反映了伤寒与杂病共论的辨证论治典范。 71~82条 第71~74条，论太阳病表里不解的膀胱蓄水证。它以口渴能饮而小便不利为主。 作者用假宾定主的笔法，先论胃中干燥，烦躁不得眠，欲得饮水的缺津证；然后引出若脉浮、小便不利，微热消渴的下焦蓄水的五苓散证。 一为缺津，一为津聚，两者病理不同，证候易混，故加详辨以恐治疗之失。 第75条论发汗太重，心肾阳气两伤，以致心悸欲按而两耳发聋，当与64条的：“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”作比较，以见证有轻重，治有区分。 第76~80条，论胸膈火郁的虚烦诸证。 从病理讲，水蓄于下，而火郁于上，故栀子豉证接五苓散证有其水火辨证用意所在。 另一意义是太阳病由经传腑，则以蓄水为主；若由表传里，邪必先胸，故有胸中火郁的虚烦证。 火郁于胸则心烦懊憹，如气不利则胸中窒；血不利则心中结痛，若下延入胃，则心烦腹满，卧起不安；若上热而脾寒则大便必溏而身热微烦。 第81条论栀子豉汤的禁忌证。 第82条论阳虚而水气泛滥的真武汤证，也属于水下火上的辨证范围。 83~95条 从83条至89条论不可发汗证，是麻黄汤的禁忌证。 不可发汗指其人虽病伤寒然挟有阴阳气血营卫津液等正气不足之证，所以告诫人们不能发汗。 如果强发虚人之汗，则有便血、发痉、不能眴、寒傈而振等诸逆。结合49条的“尺中脉微”和50条的“尺中脉迟”来看则禁汗的脉证方备。 第90、91、92条论病有先汗后下之分，也有先下后汗之变；更有表里缓急之治和两感风寒兼治与专治之异。 在禁汗之后，提出什么是先治，什么是后治，什么是急治，什么是缓治，什么是兼治，什么是专治，确有总结以前、指导以后的意义。 第93、94、95三条并列，分析三种不假药力而出汗的不同机制。 93条的“冒汗”可责其虚； 94条的“战汗”为邪已外解； 95条的“自汗”为卫强营弱邪风不解。 三条互相比较，以加强读者的辨证思维。 96~109条 太阳病的经腑证论述已毕，发汗与禁汗无复可议之时，作者笔锋由太阳转入少阳而论述少阳为病的证治。 联系以前的二阳合病与二阳并病，可见太阳传入之邪并不固定于先传某经的具体情况。 第96条论邪传少阳的热型和证候与治法，亦可同37条的“设胸满胁痛者，与大柴胡汤”之文合参。 第97条论血气虚衰，邪中少阳而搏于胁下，同96条对比有继发和原发两种不同形式。 98条论小柴胡汤的禁忌证，病为湿与饮而类似少阳证，应与99条对比则治疗宜忌自明。 99条论三阳合病的证候与治取少阳的方法； 100条论少阳病挟虚的证治； 101条论治少阳其证不必悉具，误下少阳而柴胡证不罢者，可复与小柴胡汤。 第102条论伤寒挟虚的小建中汤证，既可与100条对看，也更应与第50条的“尺中迟者，不可发汗”，补充小建中汤治虚人伤寒的方法。 小柴胡汤为柴胡剂的加减诸方代表，所以，在小柴胡汤主证的前提下： 103条论少阳兼阳明的大柴胡汤证； 104条论少阳兼潮热的柴胡加芒硝汤证； 105条论伤寒有十三日，过经阳明而谵语的胃燥内实，调胃承气汤证； 106条论太阳病不解，热结膀胱，其人如狂而少腹急结的桃核承气汤证。此条列于小柴胡汤和大柴胡汤之后，作者用意是胸胁满用小柴胡汤；心下急用大柴胡汤；但少腹急结者则用桃核承气汤。 以示上焦气郁、中焦热结、下焦血瘀，这种气郁与血瘀相提并论的写法则对辨证甚有启发。 第107条论柴胡加龙骨牡蛎汤，而排列于桃核承气汤之后，因为此证有胸满烦惊、谵语等精神证候，以资与蓄血如狂，少腹急结的桃核承气汤证对比区别而后方知各自的病机特点所在。 第108、109条论肝胆之邪传脾乘肺的变化，日纵日横，寓有气亢妄行无制之意。 110~127条 从110条至119条论误用火疗的种种坏证，汉时此法施用为广，故论其有弊的一面，其中有很多可以借鉴之处。 至于其中的救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤，在临床治疗仍被广大医家所习用。 第120、121、122、123条文论太阳病误吐的变证。 120条论吐后中寒；121条论吐后内烦；122条论吐后客热不能消谷；123条论太阳病极吐下，胃中怀和而郁郁微烦。吐后共分四证，有寒有热，互相对看，以尽辨证之长。 第124、125、126条论太阳随经，瘀热在里的热与血结证，应与106条的桃核承气汤证相对比，以辨热大于血，瘀大于热，瘀热皆轻的三种病情。 第127条论太阳病蓄水，若小便利的为茯苓甘草汤证，以饮水多必心下悸；若小便少的为五苓散证，饮水之后必苦里急。此条应与73条进行联系，其义方全。 |
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