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译者序： 来自日本 2020年，激光切开狭窄的文献比较多，我找了一篇相对近期的，同时这篇文末有杂志编辑的互动评论，有助于深入讨论关键问题。 治疗狭窄到底放什么型号的支架管？放几根？放多久？目前没有定论，而我关注点在钬激光切开狭窄，真的不担心激光热损伤造成的再狭窄吗？
简介:腔内泌尿外科手术是治疗输尿管狭窄的一种微创方法。该方法的禁忌症包括活动性感染、大小> 2 cm的狭窄和输尿管内切开术失败。我们报告一例曾因狭窄行输尿管内切开术失败后，再次行内切开术，并置入双根支架管治疗狭窄成功的病例。 病例介绍:一例69岁女性输尿管狭窄复发患者，60个月前因右侧输尿管结石接受了输尿管镜碎石术，通过再次输尿管内切开术成功治疗。手术包括在腔内切开和球囊扩张后插入双根输尿管支架。术后8周取出输尿管支架。42个月后，未观察到明显并发症或狭窄体征。结论:这种微创有效的激光输尿管内切开术后双根输尿管支架置入技术成功治疗了一例输尿管内切开术后单支架置入失败的顽固性输尿管狭窄。输尿管内切开术失败后，通常不首选腔内泌尿外科干预。然而，在重复输尿管内切开术后放置双支架后，我们获得了成功的结果。激光输尿管内切开术后放置双根输尿管支架技术是治疗输尿管内切开术后单根支架管治疗失败后，顽固性输尿管狭窄再治疗的有效方法。输尿管狭窄的常见原因包括缺血、医源性因素、输尿管周围纤维化、恶性原因和先天性因素。特别是，广泛使用URS治疗尿石症导致医源性输尿管狭窄的发生率增加。内窥镜治疗通常用作一线干预措施；然而，它们的长期成功率很低。因此，在狭窄超过2 cm、同侧肾功能< 20%或输尿管内切开术失败的情况下，首选重建手术或肾切除术。临床病史和体格检查患者女，69岁，右输尿管远端有7 X 7 mm结石(图1)，
病人3年前SWL失败后进行URS手术。术中发现输尿管狭窄行内切开术，包括输尿管钬激光切开、球囊扩张(12‐Fr)和单根输尿管放置(6‐Fr)治疗。术后8周移除DJ支架导致肾盂积水，需要重复放置DJ支架。首次手术后32个月，患者门诊复查患者有严重的肾积水，导致其右肾萎缩(图2a)，通过输尿管造影显示右侧远端输尿管的15mm段严重狭窄(图2b，c)，DTPA核素扫描显示右肾排泄延迟，GFR 27.5%。使用6.4‐Fr半刚性输尿管镜(日本东京Olympus)进行的URS检查显示，输尿管严重狭窄，几乎连一根导丝都无法通过(图3a)。首先使用Holminium YAG激光(270微米；Dornier MedTech GmbH，Webling，Germany)，1.2 Jules X 10 Hertz。切口从输尿管腔向外延伸至输尿管周围脂肪，并包括近端和远端2 mm的正常输尿管组织。随后进行球囊扩张至直径18‐Fr，并置入双根4.7‐Fr的支架(图3b)。
手术在80分钟内完成，无并发症。术后6个月按300mg/天的剂量开出曲尼司特(Kissei Pharmaceutical Co .，Nagano，Japan)处方。8周后，同时取出双根DJ支架；14周后进行的静脉输尿管造影显示输尿管通畅，无梗阻迹象(图4a)。然而，CT检查发现轻微残余肾盂积水。随着内窥镜治疗方式的普及，增加了医源性输尿管损伤导致的狭窄发生率。URS引起的输尿管损伤由多种因素引起，包括直接穿孔、大口径输尿管器械、热损伤和缺乏操作经验。如果治疗不当，可能导致肾衰竭。 治疗输尿管狭窄最常见的传统方法包括节段性切除和输尿管再植；然而，随着输尿管镜器械和技术的进步，输尿管内切开术已成为治疗狭窄的首选方法（这句话，我保留观点）。据报道，输尿管内切开术治疗良性输尿管狭窄的成功率为55-85%。然而，对于长度超过2 cm、同侧肾功能< 20%或输尿管内切开术失败的病例，内镜治疗很可能失败。治疗良性输尿管狭窄的策略表明，当狭窄长度< 2 cm且肾功能>20%，首选内镜切开术，狭窄长度> 2 cm或输尿管内切开术失败建议采用开放或腹腔镜进行修复。最近，据报告，机器人辅助重建手术在选定的病例中是可行和安全的。在这种情况下，我们进行了二次激光输尿管内切开术，并使用18‐Fr的充分扩张，因为第一次使用12‐Fr的扩张可能是不充分的。 输尿管内切开术后输尿管支架置入术已得到普遍认可；然而，最佳支架尺寸和数量仍不清楚。某些泌尿科医生更喜欢置入尽可能大的支架；然而，大的支架可能诱发输尿管纤维化，由于机械压迫而导致复发性狭窄。同侧双根支架置入术最初用于治疗单根支架置入失败后的恶性输尿管梗阻。最近，它还可用于输尿管内切开术后单根支架置入失败的快速复发性狭窄患者。在一项随机研究中，Ibrahim等人证明，对于输尿管狭窄(< 1.5 cm)，激光输尿管内切开术后放置双根输尿管支架的成功率高于放置单根支架的成功率。对这一机制了解甚少；然而，双根支架理论上在凹槽之间沿着输尿管产生潜在的空间，并且随着输尿管的蠕动而相对于彼此滑动。这种相对运动有助于扩张的输尿管段持久扩张，防止输尿管缺血或压迫性坏死。在本报告中，我们描述了一例之前治疗失败的复发性输尿管狭窄病例，我们再次行输尿管内切开并使用双根支架管治疗成功的案例。进一步研究需要分析输尿管内切开术后放置双根支架治疗顽固性狭窄的疗效。输尿管内切开术后放置双根输尿管支架是一种微创、有效的方法，用于治疗输尿管内切开术失败的病例中的顽固性输尿管狭窄。
Isogai等人经历并尝试了输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的处理。自2015年发表随机临床试验以来，双根输尿管支架置入术已成为术后输尿管狭窄的常见手术。我认为自输尿管镜手术发展以来，输尿管狭窄已成为输尿管镜手术的一个潜在并发症。在不知道这一事实的情况下，输尿管镜碎石术后无症状性肾积水可能会增加。输尿管镜手术后需要进行系统观察，以判断术后无症状梗阻性肾积水是否存在。Weizer等人发现，在平均5.4个月的随访中，2.9%的患者在输尿管镜检查后出现无症状性输尿管梗阻。因此，作者主张术后进行3个月的常规放射线监测。 输尿管镜术后输尿管狭窄有一些相关的危险因素，如嵌顿结石、结石大小、输尿管穿孔、使用输尿管通道鞘、使用钬激光本身以及使用大口径输尿管镜。因此，操作者应注意这些在输尿管镜术中的危险因素。输尿管狭窄的治疗对这样的病人和外科医生来说都不是一件容易的事。输尿管狭窄有一些治疗方法，包括腔内泌尿外科治疗、输尿管支架置换、输尿管重建和肾切除术。腔内泌尿外科手术是侵入性较小的方法。尽管这取决于输尿管狭窄的长度，但腔内泌尿外科手术的总体成功率通常为55–85%。然而，有效的手术方法仍未确定，狭窄处的切口部分在哪里，激光设置如何，以及输尿管粘膜的切割深度如何。此外，腔内泌尿外科治疗后留置输尿管支架对避免输尿管再狭窄具有重要作用。然而，术后支架放置的合适持续时间、支架尺寸和支架类型仍有争议。易卜拉欣等人。报道了输尿管狭窄腔内泌尿外科治疗后非常有趣的支架置入术。他们使用了两根7-Fr输尿管支架并放置支架8周。他们发现，与单根支架置入术（38.9%）相比，双根支架置入术治疗输尿管狭窄的成功率明显更高（82.4%）。每位腔内泌尿外科医生都应注意输尿管镜使用中的具体方法，以避免医源性输尿管损伤，并了解输尿管狭窄的准确处理方法。此外，我们应该向患者提供知情同意书和输尿管狭窄的风险。井上孝昭医学博士 日本神户神户原泌尿生殖医院和神户大学泌尿科
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