冠心病CT检查和诊断中国专家共识（一）：冠心病CT检查技术

引言

冠状动脉疾病患病率和病死率高，是严重威胁我国居民健康的常见病和多发病。2022年我国心血管病报告显示，我国冠心病患者约为1100万人。

早期诊断和预防对于降低冠心病的病死率非常关键。影像学在冠心病的预防及诊疗中起着重要作用，尤其是以CT为代表的无创影像学的兴起为冠心病的“防诊治康”全链条管理提供了重要工具。

冠心病CT检查技术

一、常规胸部CT检查

常规胸部CT检查可以显示并定量评估冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC），尤其是利用人工智能技术更为准确。为了区分CAC定性和定量测量，本共识对于定性测量采用CAC描述，而对于定量描述则采用CACS（coronary artery calcium score，冠状动脉钙化积分）描述。常规胸部CT扫描时，患者仰卧位，扫描范围包括胸廓入口到膈肌。推荐扫描参数：管电压120kVp，自动管电流调制技术，螺距1.20~1.75，视野34cm×34cm~36cm×36cm，采集矩阵512×512。

二、心电门控CACS CT检查

基于前瞻性心电门控CACS CT平扫是冠状动脉钙化定量评估的标准扫描技术，推荐在CCTA前常规进行。冠状动脉支架植入术和搭桥术后患者不推荐行冠状动脉钙化扫描。扫描范围：上界自气管隆嵴下1~2cm水平，下界达心脏膈面，左右各达心缘两侧1~2cm。扫描参数的设置与钙化积分的计算结果有关，为保证钙化积分结果的可靠性，应使用各厂家推荐的默认参数设置进行钙化积分扫描，包括管电压、扫描层厚等参数。推荐管电压120kVp，层厚≤2.5mm，层间距2.5mm，视野25cm×25cm，采集矩阵512×512。

三、CCTA检查

应做好CT检查前的准备工作，如明确患者有无CCTA检查禁忌证及限度（详见文末）等，要求患者及其家属必须签署知情同意书，建立静脉通路。根据CT设备条件做好心率和心律管理工作，对于64排CT，要求将心率控制在70次/min（bpm）以下；对于后64排CT，心率要求低于90bpm；某些高端CT可无需控制患者心率。采用仰卧位，按照标准方法连接心电门控电极，对患者进行呼吸屏气训练。CT扫描开始前3~5min可舌下含服硝酸甘油片剂0.5 mg或扫描前1min舌下喷服硝酸甘油1~2喷（0.5mg）以扩张冠状动脉。硝酸甘油使用前需明确患者有无禁忌证（详见文末）。

建议通过高压注射器注射高浓度碘对比剂（碘浓度350、370、400 mg/ml）。对比剂注射期相技术选择：（1）双期相注射技术（Ⅰ期，注射对比剂；Ⅱ期，注射生理盐水20~30ml），双期相注射技术右心系统对比剂充盈少，有利于右冠状动脉的显示；（2）3期相注射技术（Ⅰ期，注射对比剂；Ⅱ期，注射对比剂+生理盐水共30ml，比例为3∶7；Ⅲ期，注射生理盐水20~30ml），3期相注射技术有助于观察右心室结构及肺动静脉。通过对比剂团注测试法和团注示踪法确定增强扫描延迟时间，推荐使用团注示踪法。当考虑存在心肌梗死或损伤时，CCTA检查完成后可根据需要延迟5min观察心肌延迟强化；对存在左心房血栓形成高危因素（如心房颤动、风湿性二尖瓣疾病等）的患者，可延迟6min观察左心房情况，区分血栓和血流淤滞。

根据应用心电门控方式的不同，冠状动脉CT扫描模式主要分为前瞻性和回顾性心电门控扫描。（1）心率≤65bpm且心律齐整的患者，推荐前瞻性大螺距螺旋扫描模式进行图像采集，辐射剂量更低，心电脉冲的窗宽设置在70%R‑R间期；（2）心率>65bpm且心律齐整的患者，推荐前瞻性心电门控轴扫模式进行图像采集，心电脉冲的窗宽设置在30%~70%R‑R间期；（3）心律不齐及高心率（>90bmp）患者，推荐采用前瞻性心电门控采集方式，心电脉冲的窗宽设置在30%~45%R‑R间期。建议高心率患者控制心率后再行CCTA检查。患者体重≤90kg时，管电压一般控制在100~120kVp；如设备具备迭代重建功能，推荐使用100kVp。患者体重≤60kg时，推荐具备相应条件的CT设备选用70或80kVp管电压进行扫描。在设备许可的情况下，在保证扫描成功且图像质量达到诊断要求水平时，推荐使用前瞻性心电门控、迭代重建和低管电压技术，尽可能降低辐射剂量。根据临床适应证确定需行CT心肌灌注成像（CT myocardial perfusion，CTP）检查者，可参考《动态CT心肌灌注成像技术操作与图像分析中国专家共识》。

四、图像后处理

常规胸部CT和心电门控钙化积分扫描图像可进行视觉评估，或利用专门的CACS分析软件或人工智能软件按照标准程序进行分析。利用CACS软件进行定量钙化积分计算，分别按照右冠状动脉、左冠状动脉主干、左前降支和左回旋支标记钙化斑块，软件按照预设的值和算法进行分析，得出每支血管钙化积分值及总的积分值。

CCTA图像后处理技术主要包括曲面重组、容积再现等。推荐对冠状动脉3大主要血管进行曲面重组处理，依序显示右冠状动脉全长、左心室后支/后降支、前降支全长、回旋支、对角支、钝缘支，对高危斑块应提供对应的横断面图像。常规给予6个体位的容积再现图像，即前后位、足头位、2个右前斜位（右前斜位30°、右前斜位30°+足头20°或右前斜位30°+头足20°）以及2个左前斜位（左前斜位60°、左前斜位60°+足头20°或左前斜位60°+头足20°）。最大密度投影和多平面重组技术可视情况使用。

在有CT血流储备分数（CT derived fractional flow reserve，CT‑FFR）分析条件的单位，推荐使用基于现场工作站式的CT‑FFR技术，充分展示冠状动脉3大主要血管，提供病变特异性CT‑FFR值和血管特异性CT‑FFR值。对于不同疾病，应根据诊断目的选用最优的图像后处理技术充分展示病变。

冠心病CT检查的适应证和禁忌证

（一）冠心病CT检查的适应证

1. 基于常规胸部CT平扫的冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）评估适应证：适用于所有肺癌筛查患者和40岁以上未确定冠心病的患者。

2.心电门控冠状动脉钙化积分（coronary artery calcium score，CACS）CT检查适应证：（1）10年动脉粥样硬化性心血管病发病风险为5%~20%患者组中，无临床动脉粥样硬化性心血管病的40~75岁无症状患者；（2）10年动脉粥样硬化性心血管病发病风险<5%的部分患者（如有早发性冠状动脉疾病家族史）行CACS检查可能受益。

3. 冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）适应证：（1）无症状的高危风险人群（尤其是可能存在非钙化斑块的患者）行CCTA进行冠心病筛查可能受益；高危风险人群包括糖尿病、获得性免疫缺陷综合征、吸烟、早发心血管病家族史、炎症性疾病（例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎或银屑病）、家族性高胆固醇血症及肝脂肪变性的患者等；（2）出现稳定的典型/非典型胸痛或心绞痛类似症状（如劳力性呼吸困难、呼吸短促、下颌疼痛等）的患者；（3）当心电图和/或心肌酶谱正常或不确定时，推荐中等冠心病可能性［验前概率（pre‑test probability，PTP）为15%~85%］的急性胸痛患者行CCTA检查排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠心病；（4）临床疑诊冠心病，患者不愿意或不适宜做有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）检查者，可行CCTA筛查；（5）对于已知冠心病或存在冠状动脉粥样硬化斑块患者进行临床干预后，可行CCTA检查随访观察斑块形成、进展和消退情况；（6）术前评估：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或搭桥前行CCTA 检查有助于选择合适的血运重建方案；非冠状动脉心脏手术前行CCTA筛查冠心病，有助于降低围手术期心血管事件发生；（7）冠状动脉支架（直径≥3 mm）、搭桥及心脏移植术后随访；（8）明确是否存在冠状动脉先天变异（包括起源、走行、终止异常等）或者获得性冠状动脉异常（如川崎病、白塞综合征等）；（9）对不适合行心脏MR检查者，可行CCTA检查获取心室形态和功能学指标，并可进行延迟强化明确冠心病的程度与范围，监测心肌梗死及心室重构。

（二）冠心病CT检查的禁忌证和限度

冠状动脉CT检查有电离辐射和/或碘对比剂肾损伤潜在风险，使用时应注意掌握禁忌证和限度。

1. 检查禁忌证：（1）严重的碘对比剂过敏史；（2）甲状腺功能亢进未治愈者或进展中患者，临床如需做CCTA，需经内分泌科医师评估；（3）估算的肾小球滤过率<30ml·min^-1·1.73m^-2的肾功能不全者；（4）临床生命体征不稳定（如急性心肌梗死、严重心功能不全或失代偿性心力衰竭、严重的低血压等），无法平卧者；（5）怀孕、怀疑受孕者以及备孕者；（6）不能配合扫描和/或屏气指令的患者。

2.检查限度：（1）存在电离辐射和碘对比剂的潜在肾损伤和过敏风险；（2）心率过快、部分心律失常、患者不能屏气或屏气不佳影响图像质量，导致部分血管不能评估；（3）严重钙化病变或高密度的钙化病变可能会产生晕状伪影（blooming artifact），导致对管腔狭窄程度的高估；（4）空间分辨力不足，目前CT评价直径1.5mm以下的血管及3mm以下的支架有一定限度；（5）严重肥胖者（体重指数>40 kg/m²）X射线透射效率降低，图像噪声增加，图像质量下降；（6）高原地区低压低氧环境导致高心率及心律失常高发，影响图像质量。

硝酸甘油使用禁忌证

（1）严重低血压［服药前收缩压低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或较基础血压降低30mmHg］；（2）急性循环衰竭、心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、急性心肌梗死伴低充盈压、肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞；（3）严重贫血；（4）青光眼；（5）颅内压增高（如脑出血或脑外伤患者）；（6）已知对硝酸甘油过敏的患者；（7）患者48 h内服用过磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非、伐地那非或他达拉非）；（8）严重肝肾功能损伤者。

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