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在写这篇图文之前，我还是非常担心半髋关节置换术在粗隆间骨折中的滥用。所以大家一定要记住，只有非常不稳的老年粗隆间骨折且内固定失败风险较高的时候才考虑这个术式。 也可以参考下面这个分型：我们可以保守一点，只有5型的老年患者才真正适用这一术式。也有学者认为3、4、5型都可以考虑半髋关节置换，笔者不认同这么激进的观点。
粗隆间骨折的半髋关节置换手术难度要明显大于股骨颈骨折，失血量会明显增多，谵妄、休克、感觉等风险都要明显增加，术者一定要考虑清楚。 下面简单描述一下手术过程： 1、体位：侧卧位。 2、切口设计：后外侧入路、外侧入路、前外侧入路都可以完成这一手术，郑州市骨科医院更多采用前外侧入路，因为这个手术不需要切断外旋肌群，从前侧进入具有一定的优势。 笔者建议：用正外侧切口，从股骨的前侧进入。
3、显露：切开皮肤皮下，切开臀大肌和阔筋膜，从股骨近端向前侧作骨膜下剥离，需要切断部分的臀中肌，注意一定不能超过一半。从前方切开关节囊，显露股骨头、大小粗隆、远端的骨干。 牵引，直视下复位。
4、测量股骨头最高点到股骨骨折的最高点，记录长度为h。
5、小转子上1-1.5cm切断股骨颈，开口器开口，前倾15度。 如果股骨头颈的骨折块与大小转子不相连，且上面没有重要的软组织（臀中肌、外旋肌肌群、髂腰肌）附着，可以不用锯了，直接把股骨头颈取出来。
6、髓腔铰刀处理髓腔。如果骨折不粉碎，可以按照股骨颈骨折的方法来处理，即复位并维持好骨折端，进行开口、处理髓腔等。
如果骨折粉碎，大小转子分离，不容易复位和维持，则直接用髓腔铰刀处理远折端的股骨髓腔。
近端大小转子的骨折块就算连成一个环，也可以不用开口器、髓腔铰刀、柄锉等处理，因为后期可以直接去掉环形骨质前方的骨皮质，将剩下的U型带有重要软组织附着的骨块往假体上靠近并固定即可。 原因是：臀中肌附着的大转子第一重要、外旋肌附着点骨块第二重要，小转子第三重要，而大小转子间线的前方肌皮质最不重要，没有重要的肌肉附着，去掉也无妨。
7、从小号到大号用柄锉股骨髓腔，选择大小合适的柄锉、安装球头试模、双动头试模，再次测量股骨头最高点到股骨骨折块最高点的距离h’，尽量让h与h’的长度相等。
8、安装加长的股骨柄，要确保此时的h’与刚才测量的一致。如果髓腔太宽，没有可以压配牢靠的生物柄，可能需要选择骨水泥固定。 9、大、小转子重建，这一步是重中之重。注意：臀中肌附着的大转子骨折块第一重要，必须要重建；外旋肌附着的转子间嵴骨折块第二重要，尽量要重建；小转子骨折块第三重要，能重建最好，不重建也没有多大的影响。做过粗隆间骨折PFNA固定的道友们应该都知道。 目前主要流行钢丝捆绑法固定大、小转子。 单纯的大转子撕脱骨折，固定方法较为简单，可以用多种方式。大小转子相连时，可以如下图这样捆绑。
也可以用克氏针张力带固定撕脱的大转子。
如果大小转子分离，侧需要用多道钢丝从各个方向上捆绑固定。
其实最担心的问题是纵向抗牵张的力量不够，导致大转子移位。 转子下环形捆扎，再与大转子的钢丝相连是常用的方法，该方法依靠捆绑股骨转子下的摩擦力来固定大转子，笔者担心这一方法的可靠性，因为患者一活动，从力学上讲很容易钢丝上移，导致大转子移位。
有学者发明“纵向固定法”，在股骨骨折块上钻孔，纵向捆绑大转子和远端 的股骨干，这个方法要可靠的多。
纵向捆扎技术具有较强的抗牵张力，对于大小转子分离的患者也可以使用。
先纵向捆大转子与股骨干，再分别从小转子的上方和下方捆扎，这样就十分牢固了。
纵向捆扎的缺点是在股骨柄打入之前就要钻好孔并穿好钢丝，并且髓腔内的钢丝有可能会干扰股骨柄的打入。 10、安装球头、双动头，复位，透视观察患侧小转子与坐骨最低点的对应关系，看是否与对侧相同，必要时作调整。 11、必要时植骨。
12、冲洗，逐层缝合，术毕。 |
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