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患者李宇，男，24岁，本院某护士家属。主因“胃脘部疼痛1月”，于2014年9月4日收入消化科病房住院治疗。 当日12：30患者急查回报：全血肌钙蛋白（cTNI）0.776 ug/L。心电图：窦性心律、异常Q波。床边心脏B超口头回报：射血分数（EF）值34%，左室壁运动普遍减低，心包积液。急请心内科会诊，诊断：扩张性心肌病？急性冠脉综合征？非ST段抬高性心肌梗死？告知患者病情危重，遂转入心脏重症监护病房（CCU）治疗。 转入时：追问症状及体征，患者诉间断胸闷、气短1月余，加重2周。 2014年9月5日上午9:00复查床边心脏B超：符合扩张性心肌病表现 全心增大左室壁运动普遍减低 二尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）主动脉瓣反流（轻度）肺动脉高压（轻度） 心包积液（少量）左室壁运动弥漫性减低 左心功能减低 左室66mm，右房左右径51×63mm，左房53mm，室间隔9mm，主肺动脉27mm，右室前后径29mm，左室后壁9mm，EF40%，FS20%。 遂诊断为扩张性心肌病 给予病重通知，西医按扩张性心肌病对症处理。 2014年9月5日下午1：00笔者查房。 患者刻下症：气短，喜长出气，胸闷，上2-3层楼则诱发气喘、憋气，必须停下来休息（病史1个月）。口苦，以晨起口苦为主，严重口干，但头汗出，偶有心慌，夜间可平卧，夜间时有憋醒；善太息，乏力，咽痒、咳嗽咳痰，痰色白、质不粘，食后腹胀，上腹部按之轻度疼痛；纳欠佳，大便日行5-6次，质稀，不成形（病史半个月）；小便可，眠欠安。 舌脉：舌质暗红、苔薄黄腻，脉细数。 方证辨证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 柴胡桂枝干姜汤的主要方证是：口苦、便溏。本案患者症见口苦，以晨起口苦为主，口干，但头汗出，大便日行5-6次，质稀，不成形。符合柴胡桂枝干姜汤的方证，故方证辨证为柴胡桂枝干姜汤证。 本案患者严重口干，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。瓜蒌牡蛎散方 瓜蒌根 牡蛎熬，等分 上为细末，饮服方寸匕，日三服。”故合用瓜蒌牡蛎散以治口干。 升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。”凡是临床上症见气短，喜长出气，用升陷汤多有效验。本案患者症见气短，喜长出气，胸闷，上2-3层楼则诱发气喘、憋气，必须停下来休息（病史1个月）。符合升陷汤的方证，故用之以益气升阳举陷。 诊断与治疗 治疗：方用柴胡桂枝干姜汤合瓜蒌牡蛎散合升陷汤。 柴胡18g，桂枝9g，干姜12g，天花粉9g，煅牡蛎12g，黄芩9g，蜜甘草9g，生黄芪24g，桔梗12g，升麻9g，知母12g。 5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。 二诊：服用5剂后，患者诉病情明显缓解，气短、喜长出气，胸闷症状缓解约70-80%；口苦、口干、但头汗出均已愈，大便现已经成形，日1次。 按语 柴胡桂枝干姜汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤桂枝三两，去皮 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”清代柯琴《伤寒来苏集》说：“此方全是柴胡加减法。心烦不呕而渴，故去参、夏加瓜蒌根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。初服烦即微者，黄芩、瓜蒌之效；继服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加减之妙，若无定法而实有定局矣。”柴胡桂枝干姜汤是医圣仲景为少阳病兼气化失常而设，功效为和解少阳，化气生津。近代著名伤寒大家刘渡舟对于柴胡桂枝干姜汤的应用颇有心得，刘老指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等症（刘渡舟《伤寒论十四讲》）”。临床具体应用柴胡桂枝干姜汤时则应以口苦、便溏为主症。 方证总结 笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证是：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要方证是口苦，便溏。 |
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