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今天是我写日记的2008天。 2024.03.26我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯
女，44岁。
患者首次就诊于2023年6月17日，当时主要症状为胸闷痛7年，以以二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤为主，治疗半月余患者症状基本缓解。
患者再次来诊是在2023年9月16日，这次来诊的诉求是调治其精神障碍。
现病史：患者诉有严重精神障碍病史，曾在精神专科住院治疗，诊断：双向情感障碍，焦虑症，惊恐障碍，服抗焦虑药治疗多年。 刻诊见：反复发作焦虑，遇事易惊恐，口苦，口干，偶有心悸、心慌，稍胸闷，无胸痛，无头痛，偶有头晕，寐可，二便调，舌暗淡，胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。
辨证：厥阴病，上热下寒，痰浊中阻。
拟方：柴胡桂枝干姜汤。
北柴胡24g，桂枝15g，干姜10g，黄芩片12g，天花粉12g，龙骨45g，茯苓45g，白术30g，牡蛎45g，炙甘草10g，瓜蒌子30g，薤白30g，木香10g，郁金15g 中药7付，每天一剂，水煎，口服。
以此方加减进行治疗2月余后患者上症明显改善，来诊频率降低，约每月来诊1次巩固治疗3次后。
患者反馈：焦虑好转，惊恐情绪可控制，无口干口苦，无心悸、心慌，无胸闷，无头晕，以前脱发多的情况亦改善。
患者口干口苦，头晕，胸闷，上有郁热； 心悸、心慌属心阳不振，结合舌脉乃胸阳为痰浊困阻； 患者舌暗淡，胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细，舌脉属于太阴里虚寒。 综合辨为上热下寒，痰浊中阻，方用柴胡桂枝干姜汤加减。 加瓜蒌、半夏合瓜蒌半夏桂枝汤之义，涤痰宽胸，再加木香、郁金疏肝理气解郁。
柴胡桂枝干姜汤在临床上的运用极为广泛，从心律失常，失眠，胃炎，到糖尿病，甲亢，痛经等等，各类疾病方证对应者均有确切疗效。 本案例运用柴胡桂枝干姜汤治疗精神类疾病。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条:
“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡桂枝干姜汤方:
柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）
六经辨证：厥阴病，上热下寒。
临床症见上有热，郁热，如口干口渴，口苦，头汗出，胸胁满，心烦，发热，邪热伤津；下有寒，太阴脾寒，四肢凉，脉沉细等。
方用柴胡、黄芩和解少阳，清郁热，桂枝温通阳气，干姜、甘草温太阴脾寒，瓜蒌根清热生津，牡蛎化痰散结。
鉴别：本方与柴胡加龙骨牡蛎汤均为柴胡类方，均可考虑为小柴胡汤化裁而来，也均可用于神志类疾病的治疗。
柴胡桂枝干姜汤证属半表半里的阴证，上热下寒，虚实夹杂，为邪传入少阳时误下损伤中焦，中焦脾虚寒，气不化津，上焦失于濡养，火郁为热，郁火耗津。 其病机概括为少阳枢机不利，郁而化热，太阴虚寒。 特点为：“寒多，微有热，或但寒不热”，其寒多，故药方中用到干姜、甘草来温太阴，津伤，故用瓜蒌根、牡蛎来生津、敛阴。
而柴胡加龙骨牡蛎汤无干姜、甘草、瓜蒌根，更加大黄清泻郁热，加茯苓、半夏利水逐饮，加铅丹、龙骨重镇安神。 冯世纶教授认为本方证当属于太阳少阳阳明合病，伤寒论中为病传少阳而见柴胡证时误下所致，邪热不解，内结阳明，小便不利，无以出路，水与热结于胃，水热上攻，临床以胸满、烦躁、谵语、身重为辨证要点，其病机可概括为少阳枢机不利，阳明腑热，兼夹水饮。
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条
“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两，龙骨、生姜、人参、去皮桂枝、茯苓各一两半，洗半夏二合半，黄芩一两，铅丹一两半，大黄二两，熬牡蛎一两半，擘大枣六枚。
六经辨证：太阳少阳阳明合病，夹水饮。
主治伤寒下后，邪陷正伤，症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
方用柴胡配黄芩伍，和解少阳，半夏合生姜，和胃降逆，桂枝平冲降逆，大黄泻里热，茯苓利小便，安心神，人参同大枣，益气扶正，更加龙骨、牡蛎、铅丹，重镇安神。功效和解少阳，泄热利饮，重镇安神。 作者丨万倩雯 编辑丨林佳明 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。 算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。
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