 常染色体显性遗传性多囊肾病 (ADPKD) 是多囊肾病的一个亚型，为最常见的单基因遗传肾病，人群发病率为 1/1000～1/400。ADPKD 常在 40～70 岁期间进展为终末期肾病（ESRD），约占 ESRD 病例的 4.7%。 阿根廷时间 4 月 13 日，由国际肾脏病学会（ISN）组织，阿根廷肾脏病学会（SAN）、拉丁美洲肾脏病和高血压学会（SLANH）联合举办的 2024 年世界肾脏病学大会（WCN 2024）在阿根廷首都布宜诺斯艾利斯正式拉开帷幕！来自于阿根廷的 Alfredo Wassermann 教授分享了 ADPKD 的指南更新要点，本文将汇总重要内容，以饕读者。 1 ADPKD 饮食建议，各项指南均一致 保持热量均衡：超重/肥胖与所有 ADPKD 患者的不良预后有关，为了减轻心血管系统和肾脏损伤，建议保持健康的生活方式。 限制钠盐：饮食钠含量与 ADPKD 患者高滤过状态，血压水平，病情恶化及渗透压密切相关；限制钠盐摄入量有益于控制肾脏体积的增长，延缓多囊肾进展。 限制蛋白质摄入量：建议避免摄入过多蛋白质，这和对其他肾脏疾病的推荐相同。 咖啡因：近期研究证实咖啡因对 ADPKD 进展无显著关联性。 足量饮水：建议保持尿渗透压 ≤280mOsm；足量饮水可能有一些独立于托伐他坦适应症的益处，这一作用与饮水对精氨酸加压素的抑制效应有关。 葡萄柚：中效 CYP3A 抑制剂（如葡萄柚）可用于接受托伐普坦治疗的患者。 2 ADPKD 的基因检测 ADPKD 的主要致病基因有 2 个：PKD1 和 PKD2，其突变导致疾病分别占发病人群的 85% 和 15%。基因检测有助于明确诊断和评估预后。 表 1 不同临床表现基因检测的意义  3 ADPKD 进展风险评估 目前所使用的方法包括 eGFR 下降率、肾脏长度、基因检测、家族史、PROPKD 评分等。影像学方法包括超声、CT 和磁共振（MRI）。 肾脏总体积（TKV）和身高矫正的肾脏总体积（HtTKV）是评估多囊肾进展的客观指标，也是判断多囊肾为快速进展型以及是否需要接受托伐普坦治疗的重要指标。评价 TKV 和 HtTKV 首选 MRI，其次是 CT，超声评价的准确性相对要差一些。 表 2 评估 ADPKD 快速进展的方法  表 3 不同指南评估ADPKD快速进展风险的差异  4 ADPKD 治疗药物使用现状 No.1 托伐普坦 Alfredo Wassermann 教授讲到，托伐普坦是目前唯一一个被证实可缓解快速进展型 ADPKD 疾病进展的药物，国内外多个医学指南均推荐托伐普坦用于治疗快速进展型 ADPKD。然而，真实世界数据显示，在英格兰地区，托伐普坦处方的区域差异高达 4 倍。ADPKD 患者 3 年停药率高于预期。  图 1 托伐普坦在英格兰的地区差异 值得注意的是，并非所有的指南都选择相同的患者接受托伐普坦治疗。有研究对 131 名年龄在 19~78 岁的 ADPKD 患者测试了六种不同的托伐普坦适性评估策略，结果显示，14.5%~64.9% 的患者在治疗推荐方面显示出明显的差异性，进一步导致了治疗建议的不同。  图 2 不同指南患者选择差异 No.2 降压药 现有的指南均建议，对于年龄低于 50 岁的 ADPKD 患者，推荐其血压控制在 95~110/60~75 mmHg 范围内；而对于年龄 50 岁以上的患者，建议血压控制目标应低于 120/80 mmHg。在药物治疗方面，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素阻滞剂（ARB）。当首选药物不适用或效果不佳时，可以考虑使用 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB）类降压药作为次选。 5 ADPKD 患者使用托伐普坦治疗的利弊 托伐普坦能有效抑制 ADPKD 患者肾囊肿生长，延缓肾功能恶化，多个国家已批准该药用于治疗快速进展型成年 ADPKD 患者。然而，在使用托伐普坦过程中仍需权衡利弊。 表 4 托伐普坦治疗的利弊  6 全文小结 最后，Alfredo Wassermann 教授总结到，随着基因技术的发展和成本下降，未来将逐渐普及 ADPKD 患者的基因诊断；梅奥风险评估模型和 PROPKD 评分是较好的预测模型，已成为临床医生决策的重要依据；托伐普坦已用于治疗快速进展型成年 ADPKD 患者，但药物的长期安全性及 ADPKD 获益人群的细化仍需进一步研究。 专家点评  ADPKD 是最常见的单基因遗传性疾病，特征为肾脏出现多发性囊肿且进行性长大，是终末期肾功能衰竭的常见病因。 有明确 ADPKD 家族史和典型肾脏影像学表现的患者可确诊 ADPKD，对于没有明确 ADPKD 家族史或肾脏影像学表现不典型者，基因检测有助于明确诊断。 确诊 ADPKD 后，患者需要进一步评估是否为快速进展型，总肾体积（TKV）是反映 ADPKD 进展的主要指标。 ADPKD 患者均应接受基本的肾脏保护治疗，包括健康生活方式、限制钠盐摄入、足量饮水、控制高血压等，对于快速进展型 ADPKD 患者可给予托伐普坦治疗。 ADPKD 相关指南的不断完善有助于提高临床医生对该类疾病的认识和规范化诊疗水平。 特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 审核 | 伍敏教授 整理 | 麻薯 投稿 | huangwendi@dxy.cn 参考文献（上下滑动查看） [1] Chong J, Harris T, Ong ACM. Regional variation in tolvaptan prescribing across England: national data and retrospective evaluation from an expert centre. Clin Kidney J. 2022 Aug 26;16(1):61-68. [2] Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ, et al. Imaging classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for clinical trials. J Am Soc Nephrol. 2015 Jan;26(1):160-72. [3] Wulfmeyer VC, Auber B, Haller H, et al. Comparison of Different Selection Strategies for Tolvaptan Eligibility among Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease Patients. Am J Nephrol. 2019;50(4):281-290. |
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