|
（转者按：当归四逆汤主治下寒，也包括上热下寒、假热真寒。唇黯红，干裂暴皮；牙龈出血，口腔溃疡；肛门灼热出血，大便干结；月经深经，有血块；关节肿痛，晨僵；皮肤溃疡等，都可能是假热真寒症状，是人体控制系统应对寒的补救措施。李宁先也常用酒来增强药的作用。）
一、当归四逆汤的核心病机是阴阳两虚，其一是阴血内虚；其二是阳气外虚。阴血内虚则脉细欲绝；阳气外虚则手足厥寒。此方所主治的病症，都需要从这两条病机来思考。
比如，脑血管病若出现手足冷，脉无力者；雷诺氏病出现手指暗紫或苍白者；下肢疼痛，受寒加剧者；夏季仍有四肢冰冷，甚至需要穿袜子、戴手套睡觉者……
推而广之，不管其属于何种疾病，只要与阴血内虚和外气外虚病机相关的，都可考虑应用当归四逆汤。
比如，泌尿系统疾病属阴证者、冻疮、硬皮病、疝气疼痛、下腹冷痛，或向腹股沟或向腰部放射者、痛经兼见畏寒肢冷者、糖尿病坏疽者、心脏衰竭且手足冷，脉细欲绝，甚者烦躁欲死，或水肿者、各种皮肤病而有脉细或手足冷麻或疼痛或青紫发绀者、红斑性肢痛见有手足冷者、伤口久不愈合者、褥疮见肢冷者、便秘见阳虚者、水肿且脉细者、慢性骨髓炎者……
二、在临床应用当归四逆汤时，有时因病机复杂，往往需要合方。以下试举数例：
其一，合吴茱萸生姜。
仲景告诉我们，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，这是一个方便法门。
我的理解是，当归四逆汤可以温阳通阳，但若仍有阳虚寒盛，则可以加吴茱萸和生姜来加强温阳通阳之功。
进一步说，如果兼有冷痛明显，也可以不加吴茱萸、生姜，改为合四逆汤，或合麻附细。
比如，夏季四肢冰冷，且脉沉微，即可合四逆汤。
再如，阳虚便秘者，亦可合四逆汤。
我治疗坐骨神经痛，若寒邪偏盛者，常合用麻附细，自觉疗效非常高。
再者，我治疗窦性心率过缓因于阳虚寒凝者，亦常用当归四逆汤合麻附细，取效甚速。
其二，合抵当汤
若兼有血瘀病机，在当归四逆汤养血、通阳的基础上，亦可合用抵当汤。
比如，糖尿病坏疽，亦可合用抵当汤。
再如，慢性骨髓炎，亦可合用抵当汤。
其三，有时病机比较多，当归四逆汤可以在加吴茱萸生姜的基础上，再与他方相合。
比如，治下肢溃疡，其脉沉小时，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤合芍药甘草汤。
腰椎间盘突出属虚寒者，用当归四逆加吴茱萸生姜汤合甘草附子汤。
阳痿属虚寒证者，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
女子寒结胞宫，导致月经推迟，或闭经，或腹痛，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤合桂枝茯苓丸，或合抵当汤。
三、仲景用水酒合煎的药方主要有三个，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，一个是炙甘草汤，还有一个是芎归胶艾汤。为什么要用水酒合煎，而不完全用水呢？
仲景的目的大约有三：其一，借酒之辛温来祛除伏寒之结滞；其二，加强温经通脉之力；其三，养阴药需要借酒以避免凝滞。
后世不少医家凡有当归，即喜加酒，或许借鉴的是仲景的理念。
我的观点是，不管药方中是不是用当归，若需要以上三个功效时，都可加酒同煎。我常嘱咐病人加黄酒或白酒100至200毫升，然后再加水煎煮。
有病人告诉我，在服用当归四逆加吴茱萸生姜汤时，曾加入白酒100毫升煎煮，自觉效果不明显。后来自己加白酒至200毫升，即觉效果大幅提升。
四、为什么当归四逆汤中要加吴茱萸生姜？
仲景的观点是，因为“内有久寒”。也就是说，加吴茱萸生姜的目的是加强祛除寒邪之功。
我临床基本上都是按这个理念去用方的。比如，治冻疮、雷诺氏病、腰臀及下肢冷痛、痛经、坐骨神经痛等，若其证较当归四逆汤的寒邪更重，即加吴茱萸生姜，可提高疗效。
按《本草纲目》记载：吴茱萸“辛热能散能温，苦热能燥能坚，故所治之证，皆取其散寒温中，燥湿解郁之功而已。”
我的理解是，加吴茱萸除用于加强温阳散寒之功外，还有另外两点作用：
其一，吴茱萸能燥湿解郁。若当归四逆汤证兼见湿邪偏盛，即可加吴茱萸。比如，过敏性鼻炎，兼见清鼻涕不断，证属虚寒，即可加吴茱萸生姜，有助于祛除湿浊。
其二，吴茱萸生姜兼有和胃之功。若当归四逆汤证而伴有肠胃症状者，亦可加吴茱萸生姜。如此即可看作是当归四逆汤与吴茱萸汤合方。
而吴茱萸擅长治疗头痛、干呕、吐涎沫诸症，其往往见于手足冰冷，或身体容易出现各种疼痛，或易恶心呕吐者。这样说来，二方合用，即可加强治疗手足冰冷、疼痛之功，更能兼顾以呕吐为主的胃肠道症状。
我的观点是，各种胃肠道疾病只要兼有血虚寒凝的病机，即可用当归四逆加吴茱萸生姜汤。这是以吴茱萸汤为主而合用当归四逆汤。这样思考显然也是完全可以的。
五、关于当归四逆汤的适用人群，一般都认为，此方的核心病机是“阳气外虚，不温四末；阴血内弱，脉行不利”，属于血虚寒凝之证。历代诸家的解释也都偏于寒凝见症。
我的老师黄煌教授在《经方方证》一书中特别指出：“但从临床看，本方证不仅仅是单纯的寒象，还有关节肿痛、口腔溃疡、牙龈出血等热象。应该说，当归四逆汤是一种以四肢冰冷、发紫、脉细、疼痛如刺为特征的寒热夹杂性体质。”
这个观点非常正确，也非常有助于我们正确应用当归四逆汤。
黄煌教授在谈到当归四逆汤的适用人群时，特别强调：内热上火者亦可应用当归四逆汤，这类人群的特点是：“唇黯红，干裂暴皮；牙龈出血，口腔溃疡；肛门灼热出血，大便干结；月经深经，有血块；关节肿痛，晨僵；皮肤溃疡等。”
我反复体味这段话，我的理解是，这才是经方辨证的精髓。换句话说，这才是真正的方证相应，是活用经方的至高典范。若只拘泥于有寒症见症则用当归四逆汤，是忽视了人体的整体性。之所以会出现这些热性表现，源于水寒而相火外泄，即水寒不能藏龙。
|
