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患者刘某，女，74岁，初诊日期：2013年3月8日。 主诉：间断头晕20年，加重1个月。 现病史：患者20年前出现头晕，就诊于某医院，查头颅CT：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞灶。颈动脉超声示：1.双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成 2.右锁骨下动脉斑块形成。测血压160/90mmHg，经治疗后好转，但头晕仍间断发作。 1个月前出现头晕加重，伴视物旋转，于北京某医院被诊断为陈旧性腔隙性脑梗塞，高血压病，予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12天后，症状无改善，后就诊于某老中医处，予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗，头晕未见改善。遂就诊于我处。 刻下症：常于活动后（如买菜后）发作头晕，视物旋转，卧床休息数分钟后缓解，心慌，活动后加重。气短，头部多汗，右侧头痛。腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力，夜间时有呃逆，纳可，眠差，入睡困难，易惊醒，每晚只能睡2-3个小时，需服用安眠药方可入睡，大便每日1次，夜尿5-6次。 查体：精神萎靡，舌淡胖，苔白腻，边有瘀斑，脉沉弦。 方证辨证《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者精神萎靡，常于活动后（如买菜后）发作头晕，视物旋转，心慌，活动后加重，腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力，舌淡胖，苔白腻。故方证辨证当为真武汤证。 病机辨证本案患者有多年陈旧性脑梗塞病史，症见头晕、右侧头痛，舌边有瘀斑，脉沉弦，符合清·王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻络的病机，故用之以活血化瘀，通利脑络。 诊断与治疗诊断：中医诊断：眩晕真武汤证 通窍活血汤证；西医诊断：1.陈旧性脑梗塞 2.高血压病2级（很高危组）3.双侧颈动脉多发斑块形成 4.严重失眠。 治疗：方用真武汤合通窍活血汤。 茯苓20g，生白术20g，白 芍15g，附 子12g（先煎1个小时）赤芍20g，生 姜8g，九香虫12g，当 归15g，桃仁12g，川芎18g，大 枣8g，红 花12g。 水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时服用。 治疗：效不改方，患者继服原方9剂后，诸症若失。 随访3个月，患者头晕未见复发 按语《伤寒论》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动,振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两，切，白术二两，附子一枚，炮，去皮，破八片。”近代伤寒大家刘渡舟认为这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为水脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动（身体摇动），振振欲擗地（站立不稳）（刘渡舟. 刘渡舟伤寒论讲稿. 人民卫生出版社，2013：84）。笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。综观本案患者的四诊信息，符合真武汤的方证，辨证当属肾阳亏虚，水邪上泛，故用真武汤以温阳利水。 此外，通窍活血汤中的麝香，因为其珍贵，很难买到，且医院药房常不备，笔者常用九香虫替代，临床效果亦不错。 方证总结笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。 |
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