|
第三节 气血双补 气血双补针对的是病机为气血两虚的，所以我前面讲过，严格地讲，归脾汤证，也有气血两虚特点。通过益气生血，益气补血结合治疗。
炙甘草汤（复脉汤） （《伤寒论》） 【组成】 甘草四两，炙（12g） 生姜三两，切（9g） 桂枝三两，去皮（9g） 人参二两（6g） 生地黄一斤（50g） 阿胶二两（6g） 麦门冬半升，去心（10g） 麻仁半升（10g） 大枣三十枚，擘（10枚 ） 【用法】 上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。（现代用法：水煎服，阿胶烊化，冲服。）
【功用】 益气滋阴，通阳复脉。 【主治】 1.阴血阳气虚弱，心脉失养证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。 2.虚劳肺痿。干咳无痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。 《伤寒论》原文，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。它反映了阳气阴血都不足，病位核心是在心。所以它分类有时放在气血两虚，有时放在阴阳两虚。
病机分析： 心肺，这两个系统的气阴、气血两虚。对肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚。因为肺朝百脉，百脉朝肺，一般不提血虚。作为心来讲，主要是心的阳气不足不能温通，阴血不能涵养心体，所以阳气不足不能温通，就会脉结代，有间歇。阴血不足，不能涵养心体则心动悸，这里用两个临床表现来概括这种气血两虚、阴血阴阳不足的状况。所以脉结代、心动悸反映了阳气不能温通血脉，阴血不能濡养心体。作用于心来说，教材主治的第一条是用于脉结代、心动悸。阴血不足，阳气不足，心失所养，主证是脉结代，心动悸。兼证是阴阳不足，譬如虚羸少气，有气短气虚的特点。舌光少苔，舌质干、瘦小，说明阴血不足。 第二条主治是用在肺痿。肺痿有一种咳吐涎沫，胸闷不舒的特点。中医的病叫肺痿，现在没有对应的这个病，所以实际上是一组症状。这个肺痿，有虚寒型的、有阴虚型的，以虚居多，在这里就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足，造成有一定的虚火灼肺。虚火灼肺，肺叶易焦，形成肺痿。主治第二项讲的仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎。当然这里阴不足的成分多一些，作为肺痿在这个证型当中，和甘草干姜汤治疗的肺痿不同，甘草干姜汤也可以治疗肺痿。但是它虚寒为主，寒重。而这个肺痿，肺中阴液不足，有一定虚火。肺痿，咳吐涎沫，阴阳都不足。特别阴津缺乏，干咳无痰。即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺痿不同。由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，可以发生自汗、盗汗。气阴不足，咽干舌燥，大便干结，脉虚数，反映一定的虚热现象。所以有的把它也归结到虚热肺痿。但是这种阴伤虚热，也有阳气也不足，不能温化的方面，和麦门冬汤这一类典型阴虚肺痿不同。
治法： 这个方用了阴阳两组药物。实际上这个方阴阳双补，还是从桂枝汤阴阳双向调节思路来的。
方义分析： 历史上对君药的认识，一直有两种理解。一种理解认为地黄是君药，它的原因是阴血不足，不能涵养，而全方也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大。所以依照力大者为君这个观点，上一版的规划教材坚持要用地黄为君。当然有好多老师意见还是炙甘草为君，现在中医药学高教丛书的《方剂学》就以炙甘草为君。以炙甘草为君的道理，第一点，炙甘草的用量是四两，在仲景用甘草量最大的；第二，炙甘草在这里不仅配人参、桂枝合起来辛甘化阳、增强人参益气作用，而且量大，缓急作用比较强，能够针对心动悸、缓急。从甘草是大剂量的，名称又叫炙甘草汤，用炙甘草命名说明非常重视炙甘草。而炙甘草的用义，一个是可以缓急，大剂量在这里缓和心动悸。另一种理解是，下面的药物是阴阳两组，甘草在这里可以调和阴阳两组，又能缓和心动悸、缓悸，从用量上，从方名上，从它的作用上，它应该属于君药。我是赞成这个观点的。 后面这两组药物，一组是人参、桂枝、生姜、大枣。人参、桂枝、生姜、大枣偏重于温补阳气。桂枝带有温补、温通的特点，桂枝温通血脉。人参可以补气，和炙甘草相配，甘温补气，补充心气不足，或者在肺胃气阴两伤当中，补充肺气虚损的一方面。姜枣调和气血、调和脾胃。在补气方里带有调和，增加补益的作用。所以生姜和桂枝、甘草系列配伍，仍然有辛甘化阳的作用。另一组是地黄、麻仁、阿胶、麦冬，这四味药基本上都是阴柔之品，常用的补血养阴的药，相当于在桂枝汤里芍药的地位，那这个方为什么把芍药去掉呢？因为考虑到病在胸中，心动悸，不宜用酸敛的芍药。所以仲景遇到脉促胸满，胸满去芍药，这是他对芍药用法。所以后来这个方到温病用的时候，加减复脉汤，不涉及心动悸，就把阳药的一组去掉，又把芍药加回去了。所以实际上生地、麻仁、麦冬、阿胶，体现了益阴养血，有滋阴养血作用。这样两组，八个药，益阴、益阳，由甘草把它调和起来，形成阴阳双补、气血兼顾。这是一个基本的结构。后来温病学派利用这个方来养阴为主的时候，就去掉了阳药，然后加芍药，增加益阴养血作用，形成了加减复脉汤。阴不足更甚，阴虚动风，三甲复脉汤系列就出来了。当然这个衍化过程，《温病学》要讨论了。但可以看出仲景这种阴阳双向调节的思想。 这里用点清酒是为了药力布散，可以把它看做使药。药力较快的布散，能够促进血行，有助于使全方补力更大。从温补角度来说，这种力量较大，所以不至于补而壅滞了。人们也说其中有地黄，有麦冬，地黄、麦冬得酒良。所以用酒和地黄、麦冬同用，能够更好地使这两个药发挥作用，减少滞腻的特点。
辨证要点： 脉结代，心动悸。这个方现代也是用于心律不齐，这在临床上有确实的效果。在辨证当中，虚羸少气，舌光色淡少苔，这是反映基本气阴不足的根据。
随证加减： 心动悸，同时伴随心神不安，有虚有实，虚证多用养心安神定悸，可以加酸枣仁、柏子仁养心安神；实证要结合重镇安神定悸，加磁石、龙齿这一类。如果用于心气虚，这阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，炙甘草重用，增加人参用量。偏于阴血虚的，譬如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，加重生地、麦冬。心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温、易冷这类特点，可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重，有虚热、虚火的，人参可以改成西洋参。如果用于肺痿证，要减去阳药的一组，也可以用沙参。虚热较重，形成火旺的，要加知母、黄柏一类滋阴降火。
【附方】 加减复脉汤（《温病条辨》） 炙甘草六钱（18g） 干地黄六钱（18g） 生白芍六钱（18g） 麦冬不去心，五钱（15g） 阿胶三钱（9g） 麻仁三钱（9g） 上以水八杯，煮取三杯，分三次服。 功用：滋阴养血，生津润燥。主治：温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚证。身热面赤，口干舌燥，脉虚大，手足心热甚于手足背者。 《温病条辨》加减复脉汤，实际上就是把一组阳药去掉了，留下甘草，加入芍药。它是把阴阳双向调节的方去掉阳药成了滋阴养血、生津润燥的方，与保胃气存津液这个思想有关。温热病伤阴耗气，伤阴为主，温热病的后期，由于邪热久羁，阴液亏损较重，产生的一组阴虚津伤表现，阴虚津伤表现有虚热，加减复脉汤就成为温病学派常用的一个基础方。
·end· |
|
|
来自： 花无缺3myj1j3d > 《待分类》
