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药物组成：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各6g 散剂比例：炙甘草3枳实3柴胡3芍药3 经方病理：半热 里实 血虚 气实 金水堂方歌： 柴芍枳甘三两齐 热利四逆心下痞 邪热郁结胸胁下 胸胁烦满服之宜 名家解读： 这个四逆散我常用，这个方子最常用了，凡是大柴胡汤证，大柴胡汤心下急嘛，郁郁微烦嘛，这个方子也有心下急、郁郁微烦，但是不呕，故没有半夏、生姜，没有大黄，不可下，你就用它没错的，其它都象大柴胡汤证，而且这个方剂呀很少有四逆，因为有枳实呀，这个气闭塞的厉害，或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见，那么由于气不得下行，这个枳实是疏气的药，上逆于肺，也有时候咳，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个药呀，是疏理胸膈这一带，或者悸，悸是指心下悸，或小便不利，因为枳实这个药，枳实、厚朴，这类药消胀，也有祛水、祛湿，那么小便不利呢，行气也利水，或者腹中痛，这个方中有芍药甘草汤，枳实芍药汤二个合起来，枳实芍药汤是行气缓腹痛的，这个金匮要略里有，腹满腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的，再就是妇女产后腹中痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，行气它也有止痛，所以它这个药也治腹中痛，根本就是治，不用加味，或泄利下重者，有这个芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利呀，芍药甘草汤这二味药，那么如果再有热，柴胡清热，所以这也是治热利嘛，热利心下闭塞而有下利的，这个方子也治，所以这个方子有治下利的机会。 虽然它是一个或者见证，但是这个我们都把它当成主证看是可以的，用这个方子，假设说有柴胡证，那么有这些问题，尤其这个腹中痛，或者有下利的这种情况，这个跟我在一起看病的人都知道，我们治肝病有大便不好的，我常用四逆散，四逆散合用当归四逆散，肝区痛的厉害的，加郁金、香附，我在临床上常这么用，从哪来的呢，就根据这条，就是下利腹痛，所以我们在慢性病里头，就是治肝炎呀，我们不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛，但是它要是下利，你用柴胡桂姜汤就不行，柴胡桂姜汤它是治大便干，你用这个倒是很好的，就是这个方子合用当归芍药散加减，肝功能不好的，你可以加丹参、人参，总而言之，你用这个方子，你得熟，你到时候合用或是化裁，心里就明白一些，它不呕嘛，你就不要搁半夏，要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，那我也常用过，它底下这些，这些加减更要不得。 李冠杰：“少阴病，（这儿有个旁注：四逆）其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，回逆散主之”。这个地方跟大家说，这个地方跟四逆汤一样，所有的《康平本》里边，四逆汤都用“回”字，回逆汤。这个地方是四逆散，四逆散在《宋本》里是四逆散，在《康平本》里是回逆散，但是这个“回”跟四逆汤里面你要品味，它有一定的差别。咱们后面会给大家再进一步讨论。那么这个条文在《康平本》里面，为顶格排版的条文。 下面，我们解读一下： 因为这个方证，四逆散方证，它不是阴性表证。所以说这个条文里面的“少阴病”，只能理解成什么呀？有近似于少阴病的某些症状反应，或者是这个方证可能由少阴病发展而来，就只能这么来理解。 这个旁注“四逆”，四逆当然指的四肢逆冷了，它在《康平本》是一个旁注内容。旁注内容意味着什么？意味着这个条文的正文，它的述症全部是后面的或然证。虽然说在某些医案里面，这个方证有出现四肢冷的记录，但是从整体统计数据来看，这个症状在这个方证当中出现的几率很低。而且呢，这个“四逆”啊，在我们现有的临床症状整体统计没有，个别的医案里面有四肢冷的这种情况。但是这个方子呢，它还有一个特点，临床当中单独用这个方子的，非常少。所以说这儿还有别的因素存在，有可能。如果这个方证当中有四肢冷这一类的症状的话，实际上这也是半表半里证的一个症状反应。你看小柴胡汤证当中，有时候就可能会出现四肢冷，就是说四肢发凉这一类的，但是同样，出现的频率也不是特别高。这个半表半里证啊，属于浅表性疾病和里证之间的这么一种疾病状态，所以说它的症状反应相对地说比较复杂一些。这个旁注内容，可以理解成对本条文述症的一个补充，但是要把它理解成补充的话，也不能把它当主证来看。可以把它前面加上一个“或”字，挤在正文里面也没有什么不可，也是一个或然证。 所以说，这个条文压根就没有论述一个稳定的症状。为什么呀？不仅仅有他的用意，而且，我们看到《康平本》以后，对方后加减，也能起到一个非常好的正位作用，到后边我们还会详细说。说到这儿，我们再来看看这个四逆散，在《宋本》里边叫四逆散，那么在《康平本》里边它叫回逆散。既然是这个四逆的，也就是说四肢厥冷的这种症状，在这个方剂里出现的频率这么低，而且这一个症状还是后人加的一个旁注，不是原著里面内容。那么这个方剂为什么在《宋本》里头叫四逆了，《康平本》为什么把它叫做“回逆散”呢？值得大家品味。那么，这个时候再去想想这个“回”字，这个“回”跟四逆汤里边那个回逆汤，那个“回”，它恐怕“回”的对象不一样。那个“回”真有，就是说因为那个方剂常常会表现为四肢厥冷，所以说，叫它这个“回逆”，那是指的它有恢复四肢厥冷的这个功能。这么理解比较切合实际，当然你要是说把那个“逆”，把它理解成人体发病趋势的一个，就是说比较重的一个逆证，那样有点勉强了。但是这个“四逆散’，你完全可以这么理解，也就是说你要把它理解成“回逆散”的话，它回什么呀？它“回”什么“逆”呀？出现四肢厥冷的机会特别少，它回这个逆，如果说不是四肢厥冷的话，那是什么？你看，它的一大堆的或然证。为什么这么多或然证啊？就因为它的症状不稳定。那么这不是人体发生了错乱，或者说某种程度上可以把它称作逆转，有这方面的意味。当然说我们现在，至于方剂叫什么名字，本身不是说特别重要。但是我们学到这儿啊，有这样的感觉，参考《康平本》有这样的感觉，不过感觉也还是有点勉强。这个呢，跟方剂的应用和治疗没有什么关系，那么就是说我们去体悟一下。 这个四逆散方，在柴胡剂里边，虽然它是一个比较小的方剂，用药也比较简单。但是从药物组成看呢，它适用的病理当中，既包括了半表半里的虚热证，也有血虚证，也有气实证吧，气证，也有气证，或者说气逆也行。而且呢，这个方证，它既有芍药甘草汤（它里头包括芍药甘草汤），又包括了枳实芍药散，还有近乎于半个大柴胡汤。所以说这个方证的适应证，反而是半表半里证当中临床表现较为复杂的一个方证。恐怕也正因为这个，这个条文的论述呢，它没有论述所谓的主证，而全是或然证。 “其人或咳”，就咳嗽了。这是半表半里证的一个常见的症状，在柴胡证当中这是一个比较常见的。 “或悸”，这个“悸”指的是心悸而言。为什么？因为在临床应用当中，这个方子有治疗像冠心病之类的疾病的机会。而且临床体悟啊，这个方证当中的心悸，多是由于心脏部位状态不良，或者说是由心理因素造成的。 “小便不利”，那么在这个方证当中出现的频率还比较高，实际临床统计出现频率还比较高。因为这个方剂当中，没有专门治疗体液代谢不良的药物。所以说呢，这儿的“小便不利”，应该是在这个方剂的适应证的这种病理状态下，对人体泌尿系统产生了影响所造成的。 “或腹痛”，这个“腹痛”可以视为这个方证的一个主要的症状反应。但是呢，为什么没把它放到就是说，像少阴病，腹痛，或者一大堆的或然证。为什么没那么论述呢？这个“腹痛”表现得非常复杂。这个四逆散证的“腹痛”啊，你看我在临床治疗当中，有的人，这比较多的，表现为胃疼，就是单纯的胃疼，有的人呢表现为少腹痛，有的人呢还会表现胸胁痛，还有的，就是表现为这个腹直肌的紧张、痉挛，痉挛痛，甚至还有的人表现为，就是说腹部的窜痛，一会儿这儿痛，一会儿又到别的地方痛了，痛无定处。这种症状的这种现象，就反映了这个方证本身就比较复杂，有这样的特点。 “或泄利下重”，那么在这个四逆散证当中，实际出现的机会也不很多，这个症状。但是呢，确实有治疗这一类症状的纪录。如果说在这个方证当中出现下利的话，那么这种下利也是一种热利，因为这个方剂总体偏于寒。 那么这个方子啊，在临床当中是一个常用的方子。关于这个方剂的应用，我们在座的很多人都学过胡老讲课的内容，胡老关于四逆散有一个非常精辟的论述。他说什么？胡他说凡大柴汤证不可下者，多适用于本方，说得非常得简，也非常得要紧。这一点大家临床当中去体悟，就是你四诊的过程当中，你辨来辨去，你发现他似乎是一个大柴胡汤证，但是呢，他没有大便不通，他没有那么重的里实，这种情况下，用这个方剂的机会就比较多了。甚至我自己在临床当中体悟，这一类的病人，他有时候腹诊，他还表现为这个大柴胡汤证，就是说心下按之满痛，好像四逆散也有这类的症状反应，你按胃的地方，他或者说里边有点满的感觉，或者说按的时候有点疼啊。 四逆散的病理：半表半里的虚热证里实证合并血虚证合并气实证。 下边呢，我们看看这个方子。四逆散由四味药组成：甘草、枳实、柴胡、芍药。这四味药呢，是各等份的，然后把它做散服。这个方剂呢，我们刚才基本上等于说已经讨论了，这个方子虽然小，但是里边包括了芍药甘草汤、枳实芍药散。 李冠杰常用经方讲解：四逆散这个方子，它的应用指征是什么？胡老说了一句话，其实这也是借鉴了那个日本经方家的一句话，就是大柴胡汤不可下者。大家用四逆散的时候你时刻想着这句话就行了。那么患者有什么特点呢，首先说他得有柴胡证。就是刚才咱们说的那些症状。里边不管哪一个他得有。再一个，他得有里实证。所谓不可下是什么呢，你把它简单想象成，就是大便基本正常，或者大便有点偏溏。一天一次，成型特别好，这样的你也没有用大柴胡汤的机会，就得用四逆散。那么怎么知道他有无里实呢，做腹诊，你用手去按，往往食欲都比较好，然后你按按他胃这个地方，他有明显的抗手感。再按呢，稍微用点劲儿，他就疼。这个就是里实证，就比较准确了。这个用四逆散一般都比较切合了。实际临床当中，你像四逆散有一个比较典型的作用，治胃痛。你看这里边有枳实芍药散，有芍药甘草汤。所以说，它治这些，他符合四逆散证这种情况下，出现了胃疼，常常用四逆散可以治，而且有的胃疼的还挺厉害。但是如果说要有里寒的。我用过四逆散合上理中丸，也非常好用 四逆散在临床当中出现的症状反应 舌质：红舌、淡舌、淡胖舌、边有齿痕的舌、边有瘀点的舌。 舌苔：白苔、黄苔，主要就这么两项。这个白苔里边你看包括，薄白苔、白厚苔、白滑苔、白腻苔啊，但是呢基本上都是出现白象。 脉象：弦脉、数脉、细脉、沉脉。 适用人群 本方适用人群以情绪易波动及肌肉紧张、疼痛、痉挛为表现特征，年轻女性尤为多见。其人多有四肢冷、腹肌紧张。 1.面部肌肉紧张 体型中等偏瘦，面色黄或青白；脸部棱角分明，面部肌肉紧张；表情紧张或眉头紧皱，烦躁面容。 2.腹肌紧张 上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬。不按不痛，一按即痛。和田东郭说∶“其腹形专结于心下及两胁下，其凝及于胸中，而两胁亦甚拘急。”（皇汉医学） 3.四肢末端冰冷 此症以末端为甚；与情绪相关，紧张疼痛以及情绪低落时加重；四肢冷但皮肤色泽正常，并可伴有手心汗多。血压多偏低。 4.主诉挛急疼痛 疼痛类症状，或有腹痛、头痛、胸痛、经前乳房胀痛等症；痉挛类症状，如肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等症。以上症状与情绪或睡眠相关。 5.脉弦 脉多弦滑或弦细，无沉微细弱之象。 何某，男，58岁。初诊日期1965年9月20日。于1964年4月间淋浴时，发现两小腿皮肤有紫癜，以后时轻时重，有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于1965年6月15日来我院门诊治疗，血液检查：白细胞3.5x10%/L，血小板85x10'/L，出血时间1分30秒，凝血时间30秒，白细胞分类：中性0.66，淋巴0.34，血红蛋白134g/L，经用温中活血、和肝化瘀等法，前后服药300余剂未见明显效果，今日找胡先生会诊。 |
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来自： 子君zijun123 > 《100首方证解读汇要》
