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本号之前表示过，从公允的角度来说，明代陆氏三世的医案质量属于上乘。祖孙三人都称得上是非常优秀的临床医者，尤其是第一世陆养愚。但整本医案集里，我唯一产生疑问的一则医案，也来自陆养愚。 这则医案病人的姓名似曾相识，而后我就想起这不就是《孙一奎所治的大厨》的主人么？于是找来《文垣医案》试图寻求。 文垣似乎知我心~很快便由多则文垣案，拼出了我真正想要的答案。 这位病人，陆养愚称禀赋强厚，平日饮食丰盛，素有酒积，近来患痢。叠进各种清凉消导之药，仍未痊愈，只得小瘥。大便尚滞重不畅，小便短数黄赤，且身体时热，上壅头面，鼻塞耳聋，眼昏口燥。 近日更有医者表示准备用凉膈散，来清病人上焦之火。病人不知可否，请来陆养愚商议。 陆养愚诊其脉，浮大而数，按之而驶。 脉症合参，这是个什么情况呢？ 病人初起下焦湿滞，连用清热与消导，导致邪未彻除而气阴受损。 湿阻气行，气郁化热，过用寒凉困遏气行，导致湿更阻气更郁热更甚，因而大便仍滞小便短赤；热郁不达而身体时热，热性上炎而热壅头面。 下焦湿滞，下气不通，则上气不降。 以上对应了脉浮大而数。 那么“按之则驶”呢？这则是下虚不固之象。 脉证相参，此证的气火升浮，既因实致，也因虚致。 综合来说，此证： 1、正气方面：气虚、阴虚；2、邪气方面：湿滞、郁热；3、气机状态：升浮有余【3.1因实、3.2因虚】。 到了这里，我便设想了下，如果是我，会如何处理？ 我会以2与3.1为主要入手处，即通降清泄湿热。 同时会考虑到，中气已受伤，并且气机被寒凉抑遏较重。气不行则气不化，倘若不顾及这点，2与3.1的手法难以真正奏效。因而会同时有意识地，令气通行且外达。 后者相当于使用了赵老常说的解除凉遏的手法，赵老根据气机被遏制的程度定了四个等级的用药。 其实，一切外感（包括伤寒、温病中的温热湿温等）中所用到的，解表、宣通、疏散、芳化、通阳、破凝…等等，凡是有辛开或达表作用的药味，都有解缚气机的作用。 以三焦通降为主，兼顾气机外达，就是我对此证的处理方式。 也就是说，我会当成湿温证来治。 那么陆养愚是怎么考量和处理的呢？ 根据脉象浮大而数且按之而驶，陆养愚认为，这是个下虚而气欲上脱之证。 于是他先用了参术归芍麦味枣仁，主以收敛“耗散之气”。仅以茯苓生草为使，说是“缓以渗之”，相当于稍稍兼顾湿滞。 看来陆养愚认为固脱更重要。 气火得以收敛后，病人感到头面清爽许多，但也仅此而已。 接下来，陆养愚转用补中益气汤加减，而得二便恢复。这里具体加减未写明，不过东垣的原方是从体表透散郁热的。 尽管陆养愚最后取得了疗效，但从精准角度来说，这个分两步各有弊端： 第一步容易导致敛邪而加重郁热；第二步则令气机升散而非降泄。 最后如果能恢复，也是人体在正气修复后，自行畅解湿滞，下气得通而上气得降，气降则热降。 这是陆养愚手法本身并未充分涵盖的。因而人体一旦稍未能自行跟上，就很难获得良效。 但我建议的手法也没有完全到位，没有顾及到阴津的那部分。在某些阴伤严重的情况下，还是需要兼顾的。 那么，有没有更为周全的办法呢？ 反复读着陆养愚此案，突然发现这病人名字怎么这么眼熟，原来是在文垣医案中出现过。 那则医案的病人，是此案病人家的大厨，也是个下痢证，之前专门写过一篇《孙一奎治大厨》。 于是我就找来了《文垣医案》，想一探究竟。 本案病人董浔，官至明代大宗伯，即礼部尚书，位列一品。为其诊治的医者都是当时的名医。 《文垣医案》里也正好有一则董浔的治案： 董公这一年67岁，处暑时节，因过啖瓜果而胸膈胀痛，多治不效，便请来了孙一奎。 文垣诊其脉，寸关弦紧，观其色，神藏气固，说此证很容易治啊~ 听到文垣这么说，董公身边的两位门人就赶紧提醒道：董公已经病了一个多月了，药剂遍尝无效，如今身体倦极，您怎么会说很好治呢？ 文垣回答说，他们之所以没治好，是药没用对。 瓜果滞中不行，仅用二陈平胃山楂麦芽这类，当然不可能有效。因为瓜果非麝香、肉桂不能消。 于是便用高良姜、香附各一两为君，肉桂五钱为臣，麝香一钱为佐，每服二钱，酒调下之。 药刚入腹，董公即觉胸膈宽敞，再服则食欲开，三服后起床洗漱更衣接待宾客，一切恢复如常了。 关于瓜果非麝香不解，我想起了范文甫的一则医案：病人因多食水果而导致食少纳呆，小便渐少，大便稀少不畅，继而出现水肿，多年久治不愈。范老得知病情起因后，令服红灵丹，病人泻下秽物极多，水肿及腹胀随之消除，彻底痊愈。 有人问范老为何会想到用红灵丹（麝香、冰片、朱砂、礞石、硼砂、雄黄、牙硝），范老说是因为红灵丹气味芳香，凡是过食水果引起的疾病，都可用芳香类药物治疗。 红灵丹的主药为麝香，辛香走窜，行气开达，冠绝诸香。 文垣治董公的过食瓜果案，既可以看到文垣的临证实力，也可以看到董公的体质。 位高权重，生活奢靡，饮食丰盛。瓜果、酒肉，不绝于口。年轻时还能倚仗过人的禀赋，有效消化，年老后则难免胃肠时时积滞。 所以说陆养愚案中，前医们针对肠道湿热而清热消导，方向本没有错。但综合文垣治董公案来看，这里面就会有至少两个隐患： 若是瓜果冷饮类，且阻滞较重，若仅用寻常消导药，则既无法彻底消解，又必因克伐而伤正； 气阻严重的情况下，虽郁热重，若仅用寒凉而不调气行气，则反而会因困气而加重郁热。 未至优秀的医者往往容易陷入两个极端：见邪不顾正，以及，见虚不顾邪。 如此也就能理解，为何董公患痢，遍治无效后，会是陆养愚接诊时的那个状态。 同时也更确定了，陆养愚没有主动地去流通腑气，仍属手法有失。 最后还是要回答那个问题，此证如何兼顾：①降泄（有形与无形）；②气行气达；③中气；④阴津。 仍然还是文垣给予了回答： 另有一位病人，面黄肌瘦，大便溏泄，稍劳动则体热，四肢无力，失眠，两太阳及眉棱骨痛。其脉左寸洪滑，自春至秋皆然。 此案也是气阴两虚，内有郁热湿滞。气机则是升浮有余，因而头面疼痛，因而寸脉洪滑。春夏秋如此，冬则例外，说明此证的升浮，也有阴虚不制。 与陆养愚治董公时的病机就很相似了。 那么文垣是怎么治疗的呢？ 他汤药用四君子加酒连、柴胡、白扁豆、泽泻、滑石，同时令病人晚上服用丸药，即钱乙的安神丸，以灯心汤送下。 两者合并来看，酒连、白扁豆、泽泻、滑石、马牙硝、茯苓、寒水石、朱砂等，降泄湿热；四君子、麦冬、山药等，气阴两顾；柴胡、龙脑等，令气行气达。 无论正邪用药，两者主要方向皆为降行，且有出路。 还兼顾到了气机的畅达，不会因降行药而受抑，这也正是东垣所说的“不令遏绝”（参《合力通便》）。 文垣善学东垣，他在医案集里写道过，痰火证而服用过多降火之药，气虽能下行，却会因不得通达而滞于大肠，酿成痢疾滞下等。 正邪两顾，升降有序，出路明确，还因主走降行而顾及气行气达。 如此之周全，在古今医案里，所见极少，是许多优秀的医家都难以企及的，包括本篇的陆养愚。 而这正是位于金字塔顶尖的临床医家，之所以能站上顶尖的原因。 |
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