跟着陈医生看病之——脾胃病的问诊思路

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

      脾胃病患者在笔者门诊里占据数量挺大，就发病来看，此病是个多发病，也是常见病，在治疗大量脾胃病患者的过程中，笔者积累了一点点经验，分享给各位，以抛砖引玉。  

       为了更好地展示，我想通过一个案例，并附上问诊时的思路来体现。

李某，68岁，女性，杭州人

李某是笔者一个亲戚，听说我是学中医的，就来我门诊看病。

她的主诉萎缩性胃炎伴糜烂多年，目前是胃里边不舒服。

思路：胃部不舒服一定要问是胃痛还是胃胀，这个直接关乎到方剂的选择。比如胃胀明显，那么属于痞证，要考虑半夏泻心汤证、枳术汤证这类方证。如果是以胃痛明显的，要选择含有白芍的方剂，比如柴胡桂枝汤、四逆散等。当然这个是从经方的方证思维来看，假如站在病因病机的角度，胃胀多为局部有气滞，需要用到行气除满的药方。胃痛是气血不通，要用到功效里带止痛作用的药方，比如同样是行气药，厚朴、木香是行气除满，而乌药、川楝子就是行气止痛。选择上有所侧重。

于是我问李阿婆：你是胃痛还是胃胀呀？

答：说不上胃痛还是胃胀，有时痛，有时胀，有时胃里还咕咕叫。

思路：很多脾胃病患者关于胃痛和胃胀的表现并不是很典型。这个时候必须把目光跳出胃病这个局限，先去判断整体寒热。判断寒热，笔者一般会问这么两个东西，分别是有无口干口苦？小便是否黄臭？口中的感觉能反映津液的盈亏，口中不干，湿润之人一般体内无热；若口干欲饮水常反映局部存在热邪。而小便的颜色也是一个重要指证。医圣张仲景在《伤寒论》里就用小便的颜色去判断寒热，比如“其小便清者，知下焦虚有寒”、再比如《伤寒论》第56条里讲到：伤寒不大便六七日，头痛有热。也就是说一个发热、恶寒感冒的患者，出现了便秘，如何判断这个便秘是否为阳明燥热？张仲景说：其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。

所以我继续问：口干口苦吗？小便什么颜色？大便怎么样？

答曰：口不干，但很苦，大便便秘，2-3天1次，小便一般。

思路：这里就提供了有用的信息，口苦很大程度是反映少阳热邪，结合大便秘结，很容易就会想到少阳阳明合病的大柴胡汤证。但这个方子对于患者体质要求很高，它不像小柴胡汤那样有人参健脾胃，如果是体质偏弱的患者，即便出现口苦、便秘，也不能用大柴胡汤。这一点娄绍昆教授在《一个老中医的经方奇缘》中请教过张丰先生，张丰先生认为虚性状态下的大柴胡汤患者，应该用小柴胡汤合小陷胸汤。那如何判断患者有无虚证？笔者主要通过把脉是否有力和问是否疲劳来判断有无少阴证，通过问食欲和吃冰的会不会不舒服来判断有无太阴病。

我让李阿婆伸手，把脉，脉并不弱。

我问他：你平时感到累吗？胃口怎么样？冰的东西吃了会不舒服吗？

答：平时不怎么累，食欲还可以，冰的东西不怎么吃，所以不知道吃了舒不舒服。

思路：基本可以判断没有虚证存在。大柴胡汤这个方子目前的可能性很高，但为了确保命中率，我必须要对患者做腹诊，因为张仲景说过：按下心下满痛者，此为实也，当大柴胡汤。黄煌教授和日本汉方家在使用大柴胡汤时，都要摸患者的心下部，最典型的表现就是心下压之很痛很拘急，有些患者没有不舒服的感觉，但医生用手压过去，心下部位比较饱满，起码不会太松软无力。这一点尤其重要。

我曾经治疗一个口苦、胃痛、大便秘结的患者，一开始没有做腹诊，使用大柴胡汤，结果虽然胃痛好了，但拉肚子严重，后来用理中汤才止住。我想可能是没有把握腹部的弹力引起的。

我让李阿婆躺下，用手指压在心下胃脘部，问她：这里压过去有什么感觉吗？

答：没有不舒服的。

我再次体会心下的弹力，并不弱。

目前，基本就清楚了是个大柴胡汤证，其他的症状笔者就不问了，至于很多人比较重视的舌象，我的经验是在方证已经明确的前提下就不是很重要了，有时看多了，反而会影响。我让她伸舌，诸位看看，舌象如下：

这个舌象并不太符合大柴胡汤那样的病机，一般教材都认为大柴胡汤舌多红，苔黄腻，但这个患者舌质淡红，苔薄白，中间有点小裂纹。两边是有点卷边凸起。

张仲景看病不怎么看舌头，从《伤寒论》里关于舌象的描述就可以看出这个问题，讲到舌象的条文不超过5条，而且条文里的舌象也不太不符合后世的舌诊，比如舌上白苔的栀子豉汤，后世认为舌上白苔是有痰湿或者邪气较深，而栀子豉汤是单纯的郁热，根本对不上号。所以笔者在看病时，看舌头也是最后才看的，有时候先看了舌头反而会影响我的判断。当然，这只是我的经验，临床不乏有诸多精通舌诊辨证的老师，运用恰当亦可出神入化。

处方：

大柴胡汤

柴胡15g 黄芩10g 半夏10g 大黄10g（后下）枳实10g 白芍10g 生姜5片 蒲公英30g   7付

这里蒲公英是针对萎缩性糜烂胃炎的专病专药，蒲公英可以修复胃粘膜。

二诊：胃里边胀痛感觉基本消失，口苦消失，大便通畅，症状好了80%。

原方不动，再服7剂。后随访痊愈。

这个案例我看病整个过程其实只花了2分钟不到，但要把思路写出来需要很久，有不足之处，还请同道在评论区斧正补充。