脑出血患者血肿“严重”扩大的预测因子

医贰叁Doc 2024-04-29 发布于湖南

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对于脑出血（Intracerebral hemorrhage）患者，脑内血肿严重扩大（Severe hematoma expansion，sHE）对其预后有着最严重的影响。本研究致力于研究sHE的预测因子。研究发现sHE是ICH常见的自然史，但是能预测sHE的预测因子，包括临床、影像学的因子，却非常的少。这些结果都为将来致力于ICH急性出血的研究提供相应的知识和信息。研究结果发表在2024年4月的《European Stroke Journal》杂志上。（原文PMID：38627953）

研究背景

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一种死亡率极高、神经功能预后极差的疾病，世界范围内发生率为每10万人10-30人。血肿扩大（Hematoma Expansion，HE）是一种潜在的、可预防的不良预后发生的因素，也因此而成为了潜在的ICH治疗靶点和手段。但是HE和预后的关系并不能成为线性关系，只有严重的血肿扩大（severe hematoma expansion，sHE）才对预后可能产生显著的影响。目前sHE的定义为血肿体积增大66%和/或12.5ml以上。之前研究和预测模型都更多但是关注常规HE和预后的关系（血肿体积增大33%和/或6ml以上），而对sHE和预后的关系知之甚少。本研究致力于探索ICH和sHE相关的临床、影像学影响因子。

研究方法

研究设计

研究人口来自于中国、德国、意大利以及加拿大，纳入患者为自发性、非创伤性ICH患者；研究患者数据为运行ICH注册数据库中的回顾性分析。每位患者均手写签署知情同意书。研究通过了各个研究中心的伦理学认证，具体包括：Arcispedale S. Anna, Ferrara, Italy (PN 26032009-15122011, 2010–2019); IRCCS Mondino Foundation, Pavia, Italy (PN 0035588/22, 2017–2019); ASST Spedali Civili, Brescia and Fondazione Poliambulanza, Brescia, Italy (PN 4067-08052020, 2020–2021); IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche, Bologna, Italy (DL 196/2003, 2015–2019); Charitè Hospital, Berlin, Germany (PN EA1/035/20, 2014–2019), University of Perugia/Azienda Ospedaliera Santa Maria Della Misericordia (DL 196/2003, 2019–2022); The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, China (PN 2017-075, 2011-2015); McMaster University/Population Health Research Institute, Hamilton, Ontario, Canada (PN 3253, 2010–2016)。

患者纳入排除标准

纳入标准：

1，基线非强化CT（non-contrast CT，NCCT）：症状发生或最后一次见到正常（last seen well，LSW）24小时以内的；

2，随访NCCT：症状发生或最后一次见到正常（last seen well，LSW）24-72小时以内的；

3，大于18岁。

排除标准：

1，创伤性、血管性等继发性ICH；

2，NCCT遗失或图像质量差；

3，临床资料的缺失；

4，后续CT前已行手术治疗。

临床数据和变量因子

患者采集信息包括，人口学信息（年龄、性别、种族等）；血管风险因子（吸烟、饮酒、BMI）、小脑出血前的mRS评分、入院时GCS、既往史（高血压、糖尿病、高血脂、卒中史、幕上ICH、SAH、心梗、房颤等）、相关药物的使用（抗凝、抗板药物，降压药物等）。

均由专业训练过的人员至患者本人、家属或病例中采集。90日死亡情况调查为电话、门诊随访等。

评价参数：出院30日、1年、长期（最近一次联系为准）的死亡率。研究舍得了复合性血管事件的终点：包括任意ICH复发（幕上、幕下的ICH）、缺血性卒中、心梗、大血管手术（冠状动脉搭桥、周围血管手术、介入或开放性的血管治疗）。血管事件评价时间为初次小脑ICH后1年和长期随访。

影像学分析

所有患者根据当地治疗方案行基线和随访NCCT。影像学分析参数包括：血肿体积（半自动软件计算）、是否出现脑室内出血（IVH）及ICH的位置等。NCCT的影像学特点包括：低密度影、等密度影、不规则外形及混合症；CTA的症像包括斑点症等，都是被认为是sHE的特点，都是由经过标准化专业训练的工作人员判别。

影像学评分由不同经过专业训练的工作人员完成。sHE定义为血肿体积增大66%和/或12.5ml以上，也被认为是主要预后指标。所有研究均在盲法下进行。图1为一例典型的sHE。

图1.严重血肿扩大。基线38ml，后续119ml

研究结果

研究共纳入1472位患者（中位年龄73岁，56.6%男性），其中有223位患者出现sHE（15.2%）。年龄（OR每年，95可信区间CI：1.02（1.11-1.04））、抗凝治疗（OR：3.0；95 CI：2.09-4.31）、GCS评分（OR：0.93；95 CI：0.89-0.98）、起病或LKW至扫描时间（OR每小时：0.96；95 CI：0.93-0.99）以及基线ICH血肿体积（OR每ml：1.02；95 CI：1.02-1.03）是sHE的独立相关因子。超早期血肿体积扩大（基线血肿体积/基线接受扫描时间）是sHE的预测因子（OR每ml/h：1.01；95 CI：1.00-1.02）。所有NCCT和CTA的影像学特征性标志也都是sHE的预测因子。在NCCT所有影像学特征中，预测sHE敏感性最高的是低密度影（0.79），而CTA的斑点症是特异性最高的预测指标（0.51）。

图2，研究流程图

表1，纳入患者基线特征和数据

表2，sHE的预测因子

表3，带影像学特征的sHE预测因子

表4，sHE影像标志物的诊断准确性

结论和讨论

研究结论

sHE是ICH常见的自然史，但是能预测sHE的预测因子，包括临床、影像学的因子，却非常的少。虽然最满意的预测指标并不明确，但这些都为将来致力于ICH急性出血的研究提供相应的信息和研究方向。

结果分析和讨论

ICH的危害不言而喻，其极高的死亡率和致残率已经使其成为严重危害人类健康的疾病之一。但是目前对于脑出血的最佳治疗方案尚不知晓，包括如何控制血压、维持灌注，以及是否需要手术，怎样才能使患者获益最大，都需要我们进一步去研究和探索。

而作为与不良预后直接相关的重要因素，血肿体积的控制、预防扩大这些干预都是业内非常关注的焦点。而作为ICH的常见自然史，目前尚缺乏有效手段预防血肿的扩大。因此，识别早期的危险因素、寻找满意的预测因子，都是目前研究关注的重点；在疾病进展机制不了解的前提下，针对这些危险因素、预测因子的对症处理，可能是预防血肿扩大的潜在对症处理手段。

虽然本次研究结果并无太多特异性的研究结果，但是无论从年龄、起病时间这些过去文献都报道过的风险因素，都在告诉我们ICH的治疗强调的是早发现、早就诊、早治疗，对于ICH类的神经系统急症，时间就是预后，时间就是预防血肿扩大的最好武器，因此，随着我国基础急救设施的日益完善，国民ICH发病群体中血肿出现严重扩大的情况，应该会较之前有所好转。但是我们还需要通过后续研究真正的明确血肿扩大的机制，并真正的做到防患于未燃的预防措施。