急性重度溃疡性结肠炎治疗中，这些错误要避免！

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不明确的终生性、炎症性肠病（IBD），其特征是发作期和缓解期交替出现。大约四分之一的患者一生中可能会发生急性重症发作，即所谓的急性重度UC（ASUC）。¹ 值得注意的是，超过25%的ASUC发作有相对应的疾病指征性表现。² 临床医生应根据最新国际指南³推荐的改良Truelove和Witts标准及时识别ASUC，并迅速将患者收入消化科。事实上，ASUC是一种危及生命的疾病，在西方国家仍导致1%的死亡率。⁴

在本文中，我们将讨论管理因ASUC发作而入院的患者时最常见的错误以及如何避免这些错误。文章基于现有证据以及缺乏证据时的专家意见撰写。

错误1：使用相同目标治疗所有ASUC患者

自20世纪五十年代以来，通过先给予短期静脉注射激素治疗，然后对难治性病例进行早期挽救性结肠切除术，已将ASUC死亡率从三分之一显著降低到如今的1%。然而，一些患者仍然会死于ASUC发作。2008年和2010⁵ 年英国国家统计数据显示，ASUC死亡率与年龄和合并症直接相关；＜60岁的患者死亡率几乎为零，但≥80岁的患者死亡率增加到10%以上；无合并症的患者死亡率为0.4%，有合并症的患者死亡率则为2.4%~4.0%。

在临床实践中，应该根据ASUC患者的年龄和合并症制定个体化治疗目标。这样可以挽救更多老年和脆弱患者的生命，并可以降低结肠切除术率。重要的是，在ASUC患者队列中观察到的大多数死亡发生在结肠切除术后 ⁶，特别是在手术前住院时间较长的情况下（这一点将在下文阐述）。^7,8

错误2：未排除入院时的重叠感染

因ASUC发作住院的患者可能存在肠道微生物的重叠感染。事实上，10%~30%的ASUC患者在入院时检出了巨细胞病毒（CMV）或艰难梭菌。^9,10一些药物可能会引发UC患者的急性肠道炎症，并导致肠道微生物群细菌多样性丧失。重要的是，在ASUC患者采取针对CMV或艰难梭菌的抗生素治疗并不能降低结肠切除率，这表明即使存在微生物感染，ASUC的急性结肠炎主要与疾病本身相关。¹¹

在临床实践中，应在入院时通过适当的方法检测粪便中的病原体和艰难梭菌毒素来排除肠道的重叠感染。³对于入院时已经接受免疫调节剂治疗而使感染风险增加的患者，应行肠道活检并评估系统性病毒复制水平以明确CMV结肠炎诊断。

错误3：未预防静脉血栓栓塞（VTE）

住院治疗的活动性IBD患者的VTE风险增高，估计的VTE风险是非IBD患者的2~3倍。经调整后，VTE与IBD患者的死亡率显著相关，比值比（OR）为2.5（95%CI：1.83~3.43）。¹³因此，所有IBD住院患者，尤其是因ASUC入院的患者，均应预防性皮下注射低分子量肝素，同时不增加肠道出血加重的风险。

错误4：遗漏需要挽救性结肠切除术的并发症

ASUC可能并发穿孔、大出血或中毒性巨结肠。其中，中毒性巨结肠是指大于6cm的结肠扩张，通常与全身症状相关，具有很高的穿孔风险。¹⁴患有复杂ASUC的患者应转诊进行紧急结肠切除术，而不是内科保守治疗。高度怀疑有并发症的患者应及时筛查，如果可能的话，在入院开始治疗之前，必须通过常规血液检查和腹部影像学检查（CT扫描而不是腹部X线检查）及时筛查并发症。

错误5：高估内镜在判断病变严重度方面的重要性

ASUC的识别基于简单的临床和生物学严重度评判标准。Truelove-Witts标准已做了改良，用C反应蛋白（CRP）代替了红细胞沉降率作为全身炎症标志物，CRP也是国际ASUC3诊断指南所推荐的反映全身炎症的标志物（表 1）。内镜标准并不作为ASUC诊断标准。

对于因ASUC入院的患者，需要通过乙状结肠镜检查进行内镜下评估，同时需要取活检以检测CMV。可能会观察到深溃疡，与溃疡性结肠炎内镜严重程度指数（UCEIS）评分糜烂/溃疡3分相对应（图 1）。¹⁵这些严重内镜病变的意义仍然存在争议。在针对因ASUC入院的患者的回顾性研究中，研究者发现深溃疡与治疗失败和结肠切除术的较高风险相关。^16-18如果基于内镜结果决策是否行结肠切除术，那么这样的内镜下检查结果会令人困惑。

前瞻性队列研究发现，深溃疡可以预测激素治疗失败。新近开发和验证的急性严重结肠炎强化治疗入院模型（ADMIT-ASC）指数将UCEIS 4和7作为阈值，用于预测患者入院时对静脉注射激素的反应。² 在接受二线药物治疗的激素难治性患者中，严重内镜病变的预后价值尚未在对照试验中得到证实。有或没有严重内镜病变的患者对环孢素或英夫利昔单抗的应答率没有差异。^19-20

错误6：经3 ~ 5天静脉激素治疗无效后不升级治疗

静脉注射激素仍然是ASUC一线治疗的主要药物。³然而，仅60% ~ 70%的患者对激素治疗有效。²¹由于UC术后发病率和死亡率与入院时的术前天数直接相关，因此必须预测和快速评估激素治疗失败。⁷

在Lichtiger等人进行的具有里程碑意义的安慰剂对照试验中，研究者在基线时接受至少7天静脉注射激素治疗的ASUC患者中评估了换用静脉注射环孢素或者继续激素治疗的疗效，结果显示，随机分配到继续使用激素治疗的患者均无应答。²² 激素治疗失败的预测指数已成功开发，可于1周前识别激素难治性患者。最新版ECCO指南建议，通过静脉注射激素三天后的CRP水平来评估排便次数，以预测激素治疗失败。^3,14 总体而言，如果入院后3~5天对静脉注射激素治疗没有应答，则应开始二线药物治疗或挽救性结肠切除术。³

牛津大学团队最近开发并验证了ADMIT-ASC指数，该指数结合了入院时的UCEIS、CRP和白蛋白水平，以预测激素治疗失败。²入院时ADMIT - ASC指数最高的患者，即CRP≥100 mg/L、UCEIS≥7、白蛋白≤25 g/L的患者，100%为静脉激素治疗失败（表1）。目前正在等待未来几年的研究，以确定入院时ADMICT-ASC评分最差的ASUC患者是否可以缩短静脉注射激素的疗程或免除静脉激素治疗。

错误7：使用起效慢的药物治疗ASUC患者

过去几十年开发的许多靶向药物已在3期试验中证明了其治疗UC的功效，其中包括中度至重度UC的门诊患者。值得注意的是，这些研究排除了基线时符合 ASUC 标准的患者。因此，不能将结果外推到需要在治疗几天内获得药物反应的ASUC住院患者中。同时，我们也不能为ASUC患者提供皮下抗TNF （英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗）、抗整合素或抗白介素12 / 23和23抗体，因为这些药物逐渐增加的疗效与给药方式或作用方式有关。静脉注射英夫利昔单抗是已被证明在这种特定情况下有效的单克隆抗体。^19,20

Janus-kinase（JAK ）抑制剂是一种口服小分子药物，可快速起效，在治疗的第一周内改善UC患者的症状。²³由于起效速度快且血浆清除速度快，JAK抑制剂是治疗既往抗TNF治疗失败患者ASUC发作的有吸引力的候选药物。根据最近的一项综述，队列研究表明JAK抑制剂托法替布治疗ASUC具有临床获益，可使77%的患者免于结肠切除。²⁴一些研究探索了高剂量（30mg/d）托法替布作为诱导方案，与常规剂量相比，高剂量显示出更好的疗效。²⁵鉴于这一关键人群可能存在的安全性问题，必须进一步研究验证高剂量托法替布的疗效。目前，研究者正在探索定义托法替布或其他JAK抑制剂的适应证以及确定治疗ASUC患者的最佳剂量。

错误8：叠加多种免疫调节剂而不对肺囊虫感染进行适当的预防

IBD患者常暴露于多种免疫调节剂，如激素、传统免疫抑制剂（硫嘌呤类、甲氨蝶呤、钙调磷酸酶抑制剂）、生物制剂和JAK抑制剂。这些药物与感染风险增加相关，主要是机会性微生物相关。²⁶当药物联合使用时，感染风险增加，特别是在伴有营养不良、年龄较大和合并症的患者。²⁷因此，ASUC似乎是IBD患者发生机会性感染风险最高的临床情况。

在接受免疫调节剂治疗的ASUC患者中，已观察到了耶氏肺孢子虫感染病例，其中一些病例为死亡病例。²⁸因此，对于同时暴露于三种免疫调节剂（包括激素、免疫抑制剂或生物制剂以及包括钙调神经磷酸酶抑制剂）的患者，强烈建议考虑使用复方磺胺甲噁唑进行标准预防。²⁶ECCO关于IBD感染的最新指南也建议预防耶氏肺孢子菌感染，但在使用大剂量激素和/或JAK抑制剂的情况下，以及淋巴细胞计数较低的情况下，证据级别较低。

错误9：将患者转诊至专科病房太晚

如前所述，管理ASUC患者是一场“与时间的赛跑”。术前医疗管理时间越长，术后并发症和死亡的风险就越高。术后死亡率也与中心经验密切相关。⁷

根据美国全国住院患者样本数据库，结肠切除术的医院经验是院内死亡率的重要预测因素。⁷与手术量高的医院（每年至少进行12次以上的手术）相比，低手术量的医院（每年进行3次或更少的手术）的死亡率明显较高，其校正OR值为2.42（95%CI : 1.26 ~ 4.63）；中等手术量的医院（每年4 ~ 11次）的校正OR值为2.02（95%CI : 1.02 ~ 4.01）（图2）。中心经验也显著影响腹腔镜手术率和恢复性手术类型。在专家中心，储袋手术数量是其他中心的两到三倍。^{7, 29}在临床实践中，当ASUC对一线药物治疗无效或变得复杂时，建议尽快将患者转诊至有经验的中心。

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来源：ueg education