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当归拈痛汤方中最重要的一味药是羌活，羌活是风药，而且是风药里的猛将。风药有什么作用？风能胜湿。打个比方，一件湿嗒嗒的衣服，你把它挂到室内，干得就很慢，而当你把它挂到室外通风的地方，风一吹，是不是很快就变得轻飘飘？同样的道理，风药可以把身体里的水湿吹干。 防风、升麻、葛根，这三味药是解表的，解表就是把毛孔打开，就是让你发汗，通过出汗把身体里的水湿带出去。  猪苓、泽泻是利水的，可以让水湿从小便而走。这两味药基本上 没什么味道，煮出来的水也是淡淡的，但是它喝下去以后就能把你身体里一些浑浊的东西逐渐淡化，你会发现排尿的次数变得越来越多，当混浊的小便越排越清澈，身体便也跟着越来越清澈，这就是猪苓和泽泻淡渗利湿的作用。 黄芩、苦参、茵陈都是苦寒之药，清热泻火的能力无与伦比。 把邪气逼退以后，还要再用点知母养养阴，一方面热盛伤阴，你看夏天的时候，火辣辣的太阳炙烤着大地，不仅土地会干涸开裂，人也会觉得口干口渴；其次，苦燥也能伤阴，就是说用药一定要考虑到平衡，一个方子里苦寒之药太多了，就加点温补的药进去，使得寒热平衡；温补的药太多了，就加点清解的药进去，使得补泄平衡，这样才能让效果最大化。  苍术和白术是两兄弟，也是中医治疗脾胃病的常用药，不同的是白术性子温和，而苍术性子燥烈，二者一起连用，健脾的力道就更猛了。如果说上面的药负责把已经生成的水湿排出去，那苍术和白术等于是从根上切断水湿的来源。 人参补气，当归补血，气血就是正气，正气强大了就有了自动排毒邪的能力。 方中人参的使用，原方方解谓：“人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。”似乎为必要之品。但临证并非使用苦药时都需要佐以人参以防伤胃。也许张元素在此处仅仅是举例，作为一种治法提出而选加人参。如果正虚不显，或祛邪为先，自然可以不必使用人参。如九味羌活汤方中就不用人参。  对该方的主治描述中，有两段话值得注意。《医学发明》（节本）：“北方之人，常食潼乳，又饮之无节。且潼乳之为物，其形质则水也。酒醴亦然。人知水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为气血。苟元气不充，胃气本弱，饮食自倍，肠胃乃伤，其气与味不得宣畅，旁通水湿之性，润下而致之也。”《卫生宝鉴》：“盖多饮乳酪醇酒，水湿之属也。加以奉养过度，以滋其湿水之润下，气不能呴之，故下疰于足胻，积久而作肿满疼痛，此饮之下流之所致也。”这两段话令笔者想到“内伤”两字。也许张元素制方时并未完全明朗，但到李东垣、罗天益用方时，可能会时时考虑到外感和内伤之分。如有内伤，人参、甘草等补中之品自在使用之列。如“脾胃一虚，肺气先绝”，黄芪也在使用之列。 关于当归的使用。虽然方名中有“当归”，但方中当归并非主药，仅为佐药。当归在方中“辛温以散之，使气血各有所归。”难道当归在方名中仅仅是示意该方有去壅去滞，流通气血之功？《兰室秘藏》中名为“拈痛汤”，是传抄失误，还是“又名”？值得注意的是，该方中所用当归为“身能养血”的当归身，而非“尾能行血”的当归尾。（《汤液本草》在当归条下引易老云“头能破血，身能养血，尾能行血。”）  《续名医类案》中载一案：“龚子才治张太仆，每天阴即遍身痛如锥刺，已经数年，左脉微数，右脉洪数。乃血虚有湿热也，以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏，去人参。数剂而愈。”此案中即将当归用作养血治血虚之品。 关于该方的组方。从该方的组成来看，着眼于上下分消湿邪，主要由风药胜湿、淡渗利湿、苦温燥湿以及甘温养正四组药物组成。从《医学启源》的记载可以看出，该方是张元素为了说明“五行制方生克法”，为了说明临证制方遣药的法则而出的例方，是为“课徒”而出的示例方。既然是例方，临证使用时就不必拘泥，用好该方的较高境界当是用好其组方之法。  仔细研究该方的组成，可以发现方中包含了九味羌活汤方中的四味基础药物：羌活、防风、苍术、甘草。两方同出于张元素之手，同治湿邪为病。似乎可以认为，两方的组方思路是同出一辙的，尽管主治、组方差别较大。我们甚至可以把当归拈痛汤当作九味羌活汤“治杂病有神”的加减方来学习和使用。 |
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