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从白虎汤论温病与伤寒之别 1. 《温病条辨》 之白虎汤 吴鞠通所著 《温病条辨》 ［1］ 也有记载， 在上焦篇第 7 条云： 太阴温病， 脉浮洪， 舌黄， 渴甚， 大汗， 面赤， 恶热者， 辛凉重剂， 白虎汤主之。 吴氏认为 白虎汤适用于温邪由太阴肺络卫分顺利传入阳明胃经气分的证候。 热势亢盛， 邪 热向外而见脉洪、 舌黄、 面赤； 邪热虽言向外， 阳遏于里， 欲出而又不能透达 则恶热； 热逼津液， 肺胃津伤则见大汗、 渴甚。 白虎汤药重力猛功专， 清气分 之大热， 实属“辛凉重剂” 。 正如吴瑭所言： “辛凉平剂焉能胜任， 非虎啸风 生， 金飙退热， 而又能保津液不可。 ” 《温病条辨》 中又提出了 白虎汤的四大禁 忌， 其曰： “其人脉浮弦而细者不可与之； 脉沉者不可与之； 汗不出者不可 与之； 不渴者不可与之。 ” 大热、 大渴、 脉洪大是阳明气分热盛之三大主症， 亦为白虎汤证之辨证要点， 热不盛不可用白虎汤， 以防凉遏之弊。 当邪热入营， 蒸腾营阴上升， 太阴温病亦可见反不渴， 但舌必紫绛， 脉必细， 身有灼热， 与白 虎汤证不难鉴别。 热盛者多见汗出， 然汗不出者未必热不盛， 故汗不出者不用白 虎汤有失周全， 若热盛于里， 即使无汗， 亦可用白虎汤退热保津。 《温病条辨》 中焦篇第 1 条云： “面目 俱赤， 语声重浊， 呼吸俱粗， 大便闭， 小便涩， 舌苔 老黄， 甚则黑有芒刺， 但恶热， 不恶寒， 日晡益甚者， 传至中焦， 阳明温病也。 脉浮洪躁甚者， 白虎汤主之； 脉沉数有力， 甚则脉体反小而实者， 大承气汤主 之。 ” 此条阳明温病讲述的是两个阳明， 均有高热， 白虎汤证也可以有大便闭， 小便涩， 但没有腹满拒按， 脉象浮洪。 因此， 通过吴氏在太阴温病与阳明温病所 述， 白虎汤既能清肺热， 又能清胃热。 2. 《伤寒论》 之白虎汤 白虎汤方始出《伤寒论》 ［2］ ， 其太阳篇 176 条云： “伤寒， 脉浮滑， 此以 表有热， 里有寒， 白虎汤主之。 ” 此条论述阳明病邪热炽盛、 表里俱热的证治。 “表有热， 里有寒” ， 历代医家 ［3］ 多有论述， 笔者倾向于胡氏 ［4］ “寒” 字当 “邪” 字解， 并认为该 证当为表里俱热。 以方测证， 白虎汤为辛寒重剂， 当用 于胃热弥漫之证， 若非邪热充斥， 表里俱热， 恐不得妄投。 临床实践证明， 白虎 汤证确以阳明气分热邪充斥表里内外为特点。 阳明篇 219 条云： “三阳合病， 腹满身重， 难以转侧， 口 不仁， 面垢， 谵语， 遗尿。 发汗则谵语。 下之则额上 生汗， 手足逆冷。 若自汗出者， 白虎汤主之。 ” 论述三阳合病， 邪热偏重于阳明 的证治及治禁。 此证言三阳合病， 当太阳、 阳明、 少阳三经同 时发病， 临床主 症以阳明热盛为主， 故用白虎汤。 此为正治之法， 若误用辛温发汗， 必更伤津液， 而使胃家燥热益甚， 谵语更重。 若误用苦寒泻下， 因其里未成实， 必伤伐无辜， 使阴液竭于下， 阳气无所依附而脱于上， 而见额上汗出如油珠， 手足厥冷之危证。 厥阴篇 350 条云： “伤寒脉滑而厥者， 里有热也， 白虎汤主之。 ” 滑脉属阳主热， 阳明之热传入厥阴。 其脉滑而四肢厥逆者， 因肝主疏泄， 此证乃阳明传来之热郁 于肝中， 致肝失其所司， 而不能疏泄， 是以热深厥亦深也。 治以白虎汤， 清热回 厥。 以上所述， 伤寒中白虎汤证主要论述的是阳明之热。 《温病条辨》 《伤寒论》 白虎汤之别 3. 1 病因病机之别 伤寒， 有广义、 狭义之分， 广义伤寒是一切外感热病的 总称， 《素问· 热论》 所谓“今夫热病者， 皆伤寒之类也” ， 狭义伤寒是外感风 寒之邪、 感而即发的疾病。 所以 《难经· 五十八难》 说： “伤寒有五， 有中风， 有伤寒， 有湿温， 有热病， 有温病。 ” 广义伤寒包括狭义伤寒、 温病等多种外感 疾病。 这就是温病、 伤寒的统一性， 因此伤寒包括温病在内， 均可按张仲景六经 辨证方法论治。 寒温一统指的是整体的形式， 温病能与狭义伤寒区分出来， 就说 明它有别于伤寒， 温病是指感受温邪引 起的急性外感热病， 大多具有传染性、 流 行性、 季节性、 地域性的特点， 以发热、 热象偏盛 ( 舌象、 脉象、 便溺等热的 征象) 、 易化燥伤阴为临床主要表现。 3. 2 用 法用 量之别 白虎汤证在伤寒所述， 为外感寒邪致病， 寒性凝滞， 阻 遏阳气， 郁久化热。 初起寒邪在表， 卫阳被遏， 表寒证要持续一定时间， 必经寒 郁化热过程才出现里热之证。 若出现白虎汤证， 就说明寒邪郁久化热， 需猛药重 剂直达病所以求其效， 所用剂量为： 石膏一斤， 知母六两， 甘草二两， 粳米六 合， 服法为温服一升， 日三服。 白虎汤证在温病所述， 为外感温邪而发病， 温为 阳邪， 其性属热， 初起即呈现表热证， 而且容易入里出现里热之证。 因其初起即 热， 若从伤寒， 重剂猛药， 恐其伤阳， 所用剂量为： 生石膏一两， 知母五钱， 生甘草三钱， 粳米一合， 服法为分温三服， 病退减后服， 不知再作服。 吴鞠通谓： “白虎剽悍， 邪重非其力不举， 用之得当， 原有立竿见影之妙， 若用之不当祸不 旋踵。 懦者多不敢用 ， 未免坐误事机； 孟浪者， 不问其脉证之若何， 一概用 之， 甚至石膏用 至斤余之多， 应手而效者固多， 应手而毙者亦复不少。 皆未真知确见 其所以然之故， 故手下无准的也。 ” 笔者查阅资料 ［5］ 发现， 研究度量衡问题的 医家很多， 本篇采用郝万山先生 1 斤= 250g ， 汉代的 1 两= 15.625g ， 约等于 15g 的观点， 再根据白虎汤煎服法为三次服用， 换算得知： 石膏 83g， 知母 30g， 甘 草 10g， 粳米 40g。 前人记载《温病条辨》 白虎汤方： 生石膏(研， 一两 37.3g ， 原汉方 1 斤) 知母(五钱 18.7g ， 原汉方 6 两) 生甘草( 三钱 11. 2g ， 原汉方 2 两) 白粳米(一合原汉方 6 合) ， 两者对比可以看出， 温病中白虎汤剂量要小于伤寒中 的剂量。 综上所述， 白虎汤在温病与伤寒之别， 在于病因病机之别， 剂量之别。 病因 病机上， 温病感受温邪而发病， 归于卫分、 气分之热； 伤寒感受寒邪， 郁而化热。 用法用量上， 温病轻剂频服， 并时时顾护阴液； 伤寒量大， 热退身凉药止。 虽然 剂量有别， 但事无绝对， 吴瑭曾云： “盖药之多寡， 视病之轻重也。 ” 其在 《温病条辨凡例》 中说明： “方中所定分量， 宜多宜少， 不过大概而已， 尚须临 证者自 行斟酌。 ” 因此， 医者同道临床运用需灵活掌握。 |
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