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阳-痿，亦作阳萎，又称阴痿、阳不举等，是男科多发病、难治病之一。吾师崔云教授系浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师、中华中医药学会男科分会副主任委员，从事中医男科临床、科研工作 30 余年，兹举其诊治阳-痿验案 4 则，以飨同道。 黄某，男，40 岁，公务员，2015 年 11 月 6 日初诊。 主诉: 阳-痿半年。患者半年前发生车祸，头部受伤，此后出现阳事不举，性欲下降，反复思量，多方延医，皆采用温阳之品及雄性激素治疗，不效，转我处就诊。 刻诊: 面色萎黄，情绪低落，胸闷不舒，头晕，多梦易惊，口苦，小便不利，纳呆。脉沉弦而无力; 舌质淡，苔白腻。 查体: 外生殖器正常。血清性激素: T、P、FSH、LH、E 2 、PRL 均在正常范围内。彩色多普勒检查: 双侧阴茎动脉供血正常。 诊断: 西医诊断: 勃起功能障碍。中医诊断: 阳-痿。辨证属肝郁不舒，心虚胆怯。 治则: 治以疏肝解郁，宁心安神。 处方: 拟方柴胡龙骨牡蛎汤加减。柴胡 6g，黄芩 15g，姜半夏 10g，党参 10g，干姜 10g，大枣 30 枚，桂枝 10g，茯苓 15g，生大黄6g，生龙骨15g，煅牡蛎15克，黄芪30g，仙鹤草30g，威灵仙15g，21 剂，水煎服，日1 剂。嘱其多行乐事，愉悦生活。 二诊:2015 年 11 月 27 日二诊。患者自诉药后性欲增强，阴茎偶有勃起反应，心情较前舒畅，头晕、口苦亦有减轻，胃纳转佳。上方加厚朴 8g，14 剂。 三诊:2015 年 12 月 11 日三诊。连续服用前方 2 周，自诉性欲增强明显，心情舒畅，同房成功较满意，胃纳增加，余症减，察其舌淡苔白，脉弦。上方加刺蒺藜 15g，14 剂再入，以固其效。 按语 清·尤乘在《寿世新编·用药须知》中指出: “唯知疗人之疾，而不知疗人之心，是由舍本而求末也。”本案患者逢车祸之变，大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，遂见阳事不举。心有郁结，烦闷不舒，情绪低落，症见脉弦，口苦，多梦易惊。故治用柴胡加龙骨牡蛎汤，上可镇静安神以慰其情，下能疏肝解郁以畅其心。柴胡加龙骨牡蛎证属于少阳病范畴，亦属于小柴胡汤衍化方。 崔师善用经方，既强调辨证论治又重视辨症论治，男科病尤重视从肝论治，肝乃生殖中枢，足厥阴之经环阴器抵少腹，肝主疏泄，调节人一身之气机，针对病机治以小柴胡汤类方和解枢机。 柴胡加龙骨牡蛎汤证条文“一身尽重，不可转侧”，以极简之语描述出受到惊吓后创伤应激障碍患者的躯体化障碍，至于阳-痿，勃起功能障碍则可视为“一身尽重，不可转侧”在局部的表现。 故崔师提出要拓展经方在男科临床的应用范围，结合实践，抓其根本，有的放矢。崔师指出，龙骨、牡蛎二味相配，使阳有所归，阴有所纳，安心神以解惊悸之症。 与此同时，在强调辨证论治时，注重运用专病专方专药，柴胡加龙骨牡蛎汤为创伤后应激障碍所致阳-痿患者的专方，在此基础上配以治痿专药，如仙鹤草、威灵仙、白蒺藜等补虚强壮之品，皆有良好的振阳起痿之效，而不能盲目“见痿治痿”。 李某，男，60 岁，退休工人。2015 年 11 月 21 日初诊。 主诉：阳-痿 3 年余。患者自述初婚时性生活正常，并育有一女。3 年前出现早泄、举而不坚，现已无勃起，求于我处诊治。 辅检：血清性激素检查: T、P、FSH、LH、E 2 、PRL 均在正常范围内。彩色多普勒检查: 双侧阴茎动脉供血不足。 刻诊: 其人面黄羸弱，腰痛，神疲无力，伴见性欲减退，饮食无味，呃逆胸闷，时而头晕健忘，小便多等。脉沉细无力; 舌淡白边有小瘀点。 诊断：辨证属脾肾阳虚，瘀血阻络。 治则：治以温补脾肾，活血通络。 处方：拟还少丹加减。熟地黄 15g，枸杞子 15g，山药 30g，山萸肉 10g，石菖蒲 10g，炒杜仲12g，肉苁蓉 15g，巴戟天 15g，远志 15g，川芎 10g，党参 15g，小茴香 6g，五味子 15g，功劳叶 15g，当归10g，大枣30 枚，21 剂，日 1 剂，水煎服。嘱其适量行走，增强体质。 二诊：2015 年 12 月 12 日二诊。患者自诉起效不显，偶有晨勃，自感精神萎靡，心情烦闷，大便偏稀。上方去肉苁蓉，加红景天30g，刘寄奴15g，刺蒺藜30g，生麦芽 60g，生谷芽 60g，14 剂。 三诊：2015 年 12 月 26 日三诊。患者仍诉见效不显，然阴茎已能稍微勃起，舌脉同前，辨证无误，治法得当，原方 14 剂再入。 一个月后得知起大效，已能正常房事。 按语 本案患者岁至六十，气血渐衰，宗筋不润而致阳-痿。崔师治疗老年虚损而致阳-痿喜从气血入手，从络而治，故以还少丹为大法，取其“返老还少”之意，脾肾同治也。故补肾健脾以调其本，理气活血通络以治其标，使气血有源，经脉得养。是日又值小雪，寒邪正盛，恐素体不行，当以热药温之。 方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾，肉苁蓉、巴戟天、炒杜仲温阳补肾，阴中求阳，共为主药，以治阳虚诸症。然知补而不知通，恐资邪留寇，非其治也，故用党参、川芎、当归、小茴香，温通以行血气，理气化痰以治呃逆胸闷诸症。 二诊崔师言其岁乃七八之数，经云“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，虑其“肝肾同源”，虽阳虚在肾，然恐瘀在肝，故用红景天益气活血补肝肾，刘寄奴活血化瘀而作利水之用，亦喜用大量生二芽健脾消食生气血以养先天，兼具舒肝、化痰之功，加之刺蒺藜平肝潜阳亦具壮阳之妙。 三诊本诉见效不显，若寻常医家便更弦易辙或大变其味，然自古变方易而守方难，崔师言其患者年老久衰，病起时长，滞气难行，瘀血不活，当量变以求质变，病之所在，令药之所及也，固守其方而获效验。 王某，男，46 岁，工人，2015 年 11 月 21 日初诊。 主诉：阳-痿半年。糖尿病史 10 余年，常年服用西药二甲双胍，但血糖控制不佳，空腹血糖为 12mmol/L左右。6 月前出现行房时阴茎举而不坚，坚而不久，现求我处诊治。 刻诊：其人神少无力，性欲可，夜间出汗甚，口渴，心烦，小便黄，大便较干。脉沉细，舌红苔黄，舌面有少许裂纹。 诊断：辨证属阴虚火旺，瘀血阻络。 治则：治以滋阴泻火，活血通络。 处方：拟当归六黄汤加减。生地黄 15g，熟地黄 15g，当归 10g，黄芩15g，黄柏 5g，黄连 6g，黄芪 30g，天花粉 30g，功劳叶15g，鬼箭羽 15g，21 剂，水煎服，日1 剂。嘱其注意饮食，降糖药继服。 二诊：2015 年 12 月 12 日二诊。患者服药后多次复查空腹血糖在 7． 8mmol/L 左右，夜间汗出、口渴症状已明显缓解，但仍感乏力，小便出现频数而不畅，舌淡红，脉细弱。彩色多普勒检查: 双侧阴茎动脉供血不足。 治则：拟六味地黄汤加味。处方: 生地黄 15g，山茱萸 10g，山药 30g，牡丹皮 10g，泽泻 10g，茯苓15g，黄芪 15g，当归 10g，黄芩 15g，女贞子 15g，续断15g，刘寄奴 15g，鬼箭羽 15g，28 剂。 按语 古人治消渴以阴虚为本，燥热为标，重在养阴清热。今此案消渴并阳-痿与现代医学中糖尿病性勃起功能障碍症状相似，病机雷同。而消渴病日久，气血渐衰，衰则气血不行，易于瘀滞，因此崔教授指出在治疗 DED 时滋阴清热与活血化瘀并举，更应兼顾活血通络，并提示瘀血阻络贯穿本病，即便瘀症不显，也应防微杜渐，防其化瘀之虞。 故崔师在治疗血管性勃起功能障碍时常加入鬼箭羽，指其活血降糖兼具止渴之效，对于糖尿病并发心、脑血管及神经系统等病变，有改善微循环，增强免疫的作用; 功劳叶，清虚热而有一定滋养作用，并言其久服无伤胃之弊。 “久病多虚夹瘀”，崔师主张益气活血，通补并用，故益肾化瘀，以展气化，二诊改用六味地黄汤加当归、黄芪培补后天以助生气活血之功。崔师临证喜用刘寄奴化瘀而利水，合续断、黄芪共奏利气活血通络之功，对于因瘀而致小便不畅颇具疗效; 女贞子养阴清热，降血糖并具润肠通便之效。 此案崔师古方妙用，方随证转，而患者病起时长，辨证无误，当守方继服，徐图缓求，细水长流。 张某，男，33 岁，银行职员，2015 年 11 月7 日初诊。 主诉：阳-痿 5 月。患者肥胖 10 年，平素暴饮暴食，活动量较少，曾靠壮阳药勉强维持房事近2 个月，后药物使用不见起效，现求我处诊治。 辅检：血清性激素检查: T、P、FSH、LH、E 2 、PRL 均在正常范围内。彩色多普勒检查: 双侧阴茎动脉供血正常。肛门指诊检查: 前列腺Ⅰ°肿大，无压痛，前列腺按摩液白细胞( + + ) ，卵磷脂小体( + + + ) 。 刻诊：其人面黄无光，大腹便便，胸闷不舒，尿频，尿急，小便黄，伴见性欲减退，少腹胀，气短乏力。脉沉细无力，舌黄胖边有齿痕。 诊断：辨证属中气不足、湿热中阻。 治则：治以补中益气，清热利湿。 处方：拟补中益气汤加减。黄芪30g，升麻 6g，党参 30g，白术 15g，柴胡 6g，陈皮 10g，当归 10g，生甘草 6g，黄芩 15g，连翘 10g，生地榆30g，21 剂，水煎服，日 1 剂。嘱其加强锻炼，饮食有节，起居有常。 二诊：2015 年 11 月 28 日二诊。患者自诉药后少腹胀，尿频、尿急、小便黄等症大减，渐有晨勃，虽不能正常插入行房事，硬度已有所增加，惟觉近来偶尔有咳嗽，舌淡白，脉细弱，上方中党参减量至 15g，加绞股蓝 15g，仙鹤草 30g，大枣 30 枚，14 剂。 三诊：2015 年 12 月 12 日三诊。患者自诉药后少腹胀，尿频、尿急、小便黄等症基本消失，无咳嗽，勃起硬度显著增加，查前列腺按摩液有白细胞少许，卵磷脂小体( + ) ，同房 3 次，效果均满意，舌苔薄白，脉缓略弱，上方中去黄芩、连翘，加红景天 30g，14 剂。 按语 《内经》云: “久卧伤气，久坐伤肉。”肥胖日久且运动较少，而致痰湿内蕴，脾失健运，气血阴阳渐衰。故崔师认为气虚则无力摄血，血不行脉道则玉茎不能充盈，而发为阳-痿，故当益气摄血，充润宗筋，治以补中益气为大法。 崔师认为惟土喜温而恶湿，土不及，故以黄芪补中益气，升阳固表，为主药，辅以党参、白术甘温补气健脾。然补中益气汤本属温品，患者又兼具尿频、尿急等湿热之象，故在此基础上用连翘清热解毒而通利下焦，并辅以生地榆，取性涩缓急而具清利通淋之功。 二诊崔师喜用仙鹤草与大枣相配，辅以芪参更具补气调血之功，令阴茎得血以盈，得气以壮; 绞股蓝化痰止咳兼具益气健脾之效。 三诊患者诸症大减，然脉仍缓弱，故随症加减，守效方以固其效，待阳明津液充实，气血充沛，生化有源，宗筋得以濡养而阳-痿-自愈。 以上 4 案临床症状皆出现阳-痿之症，然“同病异治”也。崔师高屋建瓴，圆机活法，言辨证论治，必当立方有据，法药相宜。近代名医范文甫先生亦言: “医之方药，无所不可，固不必拘一格以求备，亦不必得一验而自矜。”因此审因若明，既敢于持方不替，亦当敢于出奇制胜则病无害已。 |
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