不同类型「半月板撕裂」后的循证康复指南

半月板损伤后要不要手术，是一个老生常谈的话题，今天的文章我们将对半月板撕裂类型及撕裂后的变化、损伤后康复方案的选择等逐一讲解。

1.半月板撕裂类型

斜坡撕裂

根部撕裂

我们用一张表格来对半月板撕裂类型及其特点描述进行汇总：

2.半月板胶原纤维方向

半月板的胶原纤维有两种不同的纤维方向：环形状纤维(circumferential fibers)和辐射状纤维(radial fibers)，它们交错排列。

半月板胶原纤维分层：

• 外层：表层网络(主要是随机纤维交织)

• 薄层：(主要是辐射状纤维)

• 中央层：(主要是环形状纤维)

接下来我们具体说明环形状纤维和辐射状纤维的作用：

 1.环形状纤维作用：

主要转换和分散轴向和压缩(↓)负荷，形成所谓的“环箍应力效应”，有助于半月板支撑和稳定关节，能够有效地承受来自关节运动和负重的压力(尤其是纵向垂直撕裂时)。

 2.辐射状纤维作用：

主要用于对抗胶原束的纵向剪切力，从而保持半月板的整体结构完整性。

*研究表明：半月板的内部三分之一可能在处理轴向压缩力方面发挥主要作用，外部的三分之二则主要对抗放射状张力(见下图)。

3.半月板撕裂后的环箍应力效应

不同撕裂情况下，前述环箍应力效应会出现怎样的变化？

• 纵向垂直撕裂的情况下，环箍张张应力效应保留且环形状纤维完好，抗轴向压缩力正常；

• 放射状撕裂的情况下，环形状纤维会被破坏，箍张应力效应会解除，抗轴向压缩力下降。

（图中是纵向垂直撕裂）

 基础研究理论指导下的康复假设结论：

纵向垂直撕裂的情况下，如果进行修复手术，因为环形向纤维完好，环箍张应力效应保留，所以半月板修复部位可以安全地通过早期术后负重和ROM不受限制来处理；

辐射状撕裂的情况下，因为在轴向负荷下会发生位移，解除环箍张应力效应，所以需要更加保守的方法，术后采取无负重的策略并限制ROM。

思考：基于生物力学研究的结果如何？可以看下列生物力学研究。

4.半月板撕裂后负重的生物力学研究

 研究1： 猪尸体半月板模型中——分析纵向垂直撕裂和辐射状撕裂情况下轴向压缩负荷的影响。

 结论：

在纵向撕裂情况下，轴向压缩负荷可能会加速术后半月板组织愈合并稳定修复；

在辐射状撕裂情况下，轴向压缩负荷可能会减慢术后半月板组织愈合。

 研究2： 研究半月板缝合术后膝关节从伸直到屈曲90°时半月板和股骨的接触压力。

 结论：

在屈曲过程中膝关节内外侧半月板的压力都会增加，半月板修复也没有影响。

 研究3： 在后内侧半月板撕裂进行缝合术后，使用CT扫描和嵌入在半月板损伤中的特殊金属标记来判断膝关节屈曲和负重对半月板愈合的影响。

 结论：

在不同的屈曲角度和100磅负重后，半月板撕裂被缝合处没有显示任何显著的间隙。

 研究4： 评估半月板修复术后屈曲角度对尸体模型的影响(人为在尸体上制造2.5厘米的后内侧半月板撕裂，并用内外缝合线缝合修复)。评估测量在大角度屈曲(90°、110°、135°)时的半月板位移情况。

 结论：

发现无论是在半月板撕裂后还是在半月板缝合修复术后都没有显示出显著的半月板撕裂处缝隙增大。

 研究5： 利用压力分布传感器进行了体外半月板的静态压力测量。

 结论：

当膝关节屈曲90°时，高达85%的负荷通过半月板传递；在伸展时，只有50%的负荷通过半月板传递。

科学家为了研究清楚撕裂后的半月板在负重下的情况，进行了以上相关研究，不过既有证明负荷对半月板愈合有影响的研究，也有发现负荷对半月板愈合没有影响的结论。

本文观点：ROM的限制和负重的限制是可以保护半月板修复术后避免承受轴向压缩力和剪切应力。

只有了解了半月板的生物力学，我们在选取针对半月板撕裂后的康复方案时，对于加速康复还是保守康复才能作出最优选择。

5.康复方案

01.加速康复研究

 研究1： 加速VS保守随机对照试验研究：比较加速康复方案与受限制康复方案对半月板的影响。

60名被诊断为半月板纵向垂直撕裂的患者，采用全内侧缝合修复技术，并根据康复方案进行随机分组。

• 加速康复组：允许患者立即负重，负重范围由患者耐受度决定，并立即进行0°至90°的屈曲ROM；

• 保守康复组：需要佩戴支具，并在术后六周逐渐增加ROM至90°，同时进行轻触地负重。

在两年的随访中，功能评分和愈合率没有差异。因此，作者得出结论认为自由加速康复方案是安全的，失败率低。

 研究2： 内侧半月板后角纵向垂直撕裂进行缝合术治疗的22名患者进行加速康复(立即允许全负重负荷，无需限制ROM)。

 结论：

MRI复查仅有三名患者显示出重新撕裂的迹象，且仅有1毫米的间隙。

02.康复方案：加速康复/保守康复

康复方案推荐原则：根据半月板撕裂类型、位置、范围、缝合术后组织的质量和缝合线强度来量身定制。

• 加速康复方案：主张在半月板缝合修复术后早期进行部分负重和不限制膝关节的活动范围；

• 保守康复方案：主张在半月板缝合术后早期进行保守的非负重、限制膝关节活动度。

根据环形状纤维的完整性，将半月板撕裂分为稳定和不稳定型：

• 可以加速康复的撕裂类型：半月板-滑膜斜坡撕裂、外侧半月板过度活动、纵向垂直撕裂：轴向压缩负荷可以促进半月板愈合；

• 需要限制保守康复的撕裂类型：辐射状撕裂：轴向压缩负荷会减慢半月板愈合，可能会加重损伤。

根据撕裂特征的加速康复方案概念，对不同类型半月板撕裂的康复方案如下：

• 对于长度小于三厘米的纵向垂直撕裂：建议在六周内根据耐受情况负重，可以不使用支具，并将ROM限制在0°-125°之间；

• 对于大于三厘米的纵向垂直撕裂：患者需要在手术后八周内佩戴保护性锁定支具，进行部分负重负荷，ROM限制在125°；

• 复杂和辐射状半月板撕裂：建议患者佩戴支具，根据耐受情况负重，ROM限制在90°，持续六至八周。

最后我们以表格的形式对不同半月板撕裂类型缝合术后的关节活动度、负重、力量训练进行汇总整理：

在半月板撕裂后进行缝合术后，恢复过程中的负重和关节活动度选择至关重要，正确的负重和关节活动度选择可以促进伤口愈合和肌肉力量恢复，同时减少进一步损伤的风险；

根据不同撕裂的类型选择适合的康复方案才能避免对缝合后的半月板造成过度负荷和过度活动，以免影响手术效果和康复进程。

如果大家有任何问题或想要分享相关经历，都可以在社群内发言，也欢迎更多优秀的康复从业者加入我们一起交流~

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