作者:李建民 单位:湖南省人民医院呼吸与危重症医学科 对于重症肺炎,寻找病原,精准治疗,什么方法又快又准?影像是肺部感染诊断的重要参考依据,但病原学诊断是精准治疗的关键!即使NGS甚至未来有其他更好的方法能够做到又快又准地明确病原,但我们依然强调重症肺炎的诊疗思路非常重要!疑难重症肺部感染需要从宿主、临床资料、病原微生物特性、抗生素药物及脏器功能维护等多方结合,做出综合判断和处理,如此才有利于我们对患者进行及时的诊断和治疗。 一、重症肺炎的诊疗思路 表1 ICU中CAP患者初始经验性抗感染治疗的指南推荐 总体而言,重症肺炎的病原体通过临床、影像学、常规实验室检查等难以确诊。未及时诊断会导致延迟或不适当的治疗,增加死亡率和医疗成本。通过二代测序(NGS)等标本检测,能够快速、准确地找到病原体。但需要强调的是,临床诊疗思路是临床医师诊治疾病的基础,非常重要!重症肺炎的诊断和治疗需要临床医师结合临床、影像、实验室检查、治疗反应、个体化因素等,做出综合判断和处理。 二、病例解析 图1 病例1胸部CT表现 图2 病例1复查胸部CT(2018-01-04) 我们应如何精准评估患者的免疫状态—究竟是免疫亢进,还是免疫失衡?以病例1为例,可以通过患者病史、基础状况、炎症指标等评估患者的免疫状态。该患者为年轻男性,既往体健,无特殊病史,机体免疫功能正常,炎症指标(IL-6、IL-10等)增高。这提示患者处于免疫过度活化状态,即炎症风暴早期。如果不及时有效干预,会有大量炎症因子释放,机体过度免疫反应会导致多器官功能不全甚至死亡。基于此种情况,短期小剂量使用糖皮质激素,目的是针对免疫反应和免疫失衡,抑制过度免疫,减轻器官功能损伤。 图3 病例2胸部CT表现(2019-10-28) 鹦鹉热衣原体肺炎的治疗药物首选四环素类如多西环素、米诺环素;文献推荐疗程需2~3周;若存在四环素类禁忌如儿童或孕妇,大环内酯类口服可作为替代治疗。喹诺酮类有效,但疗效远不如四环素和大环内酯类。 图4 病例2胸部CT表现(2019-11-27) 图5 病例3胸部CT表现 腺病毒肺炎临床表现:临床起始症状与流感相似,发热、咳嗽、呼吸困难、肌肉酸痛、腹痛、腹泻等;稽留热;白细胞不高,淋巴细胞绝对数低;PCT不高。受凉或饮酒史的人群易感。在影像学方面,大部分患者表现为单叶渗出,其次为多叶渗出,与细菌性肺炎类似,影像学实变为主,可迅速进展为呼吸衰竭,多器官功能障碍综合征(MODS)。 图6 病例4胸部CT表现 金黄色葡萄球菌肺炎临床表现:发热(如稽留热);痰液颜色为金黄色;喘憋、胸痛等,白细胞计数升高,降钙素原和C反应蛋白升高。皮肤黏膜破损或结核、糖尿病、免疫抑制人群易感。影像学特点为多发空洞、液平、结节;肺脓肿,气囊,胸腔积液、脓胸等。 图7 病例5胸部CT表现 图8 病例6胸部CT表现(2020-09-23) 钩端螺旋体病:起病急,临床表现多样,病情进展迅速,极易导致误诊、误治,如发热、肌肉酸痛、头痛、乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛,腹股沟及腋窝淋巴结肿大等。急性传染病,人群普遍易感。发病与接触疫水和机体免疫力有关;猪、鼠的尿污染的水源、稻田、小溪、塘水等称为疫水,通过皮肤、黏膜、消化道侵入人体。钩端螺旋体侵入肝、脾、肾、肺、心、淋巴结和中枢神经系统等组织器官,引起相关脏器和组织的损害和体征。肺出血型死亡率高。影像学特点为肺出血型CT进行性变化,多样性表现,有弥漫性粟粒状、斑片状、磨玻璃影等混合渗出影。【早期胸片可正常】 严重钩端螺旋体病应在考虑诊断后立即用青霉素静脉注射。钩端螺旋体对多种抗生素高度敏感,早期干预可预防或减轻主要器官系统衰竭的发生。中至重度钩端螺旋体病,予青霉素150万单位q6h静脉或肌内注射,或头孢曲松2 g/d静脉注射,或头孢噻肟1 g q6h静脉注射,或多西环素负荷剂量200 mg静脉注射,然后100 mg静脉注射,q12h;所有的疗程均应持续7天。此外,应警惕钩端螺旋体病赫氏反应,部分钩端螺旋体病患者在青霉素治疗后发生加重反应(也称赫氏反应),重者可发生低血压或休克。因此,主张从小剂量开始,逐渐增加剂量。 三、总结 对于重症肺炎的诊疗思路,首先需要关注宿主、临床资料、病原特性、抗感染药物及脏器功能维护等,需要综合分析处理。其次,早发现、早诊断、早干预可能是防控和降低重症肺炎病死率的关键。再次,精准评估重症肺炎患者的免疫状态——免疫亢进,还是免疫低下,尽量减少免疫损伤。然后,NGS可以解决部分疑难危重特殊感染的病原学诊断,但仍需强调临床思路的重要性。最后,及时认识重症肺炎患者,利用有经验的危重症救治团队对患者进行个体化的治疗是降低死亡率的关键。 参考文献(向下滑动查看全部文献) [1] Muscedere J G, Day A, Heyland D K. Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia[J]. Clin Infect Dis., 2010, 51:S120-S125. [2] Sligl W I, Marrie T J. Severe Community-Acquired Pneumonia[J]. Critical Care Clinics, 2013, 29(3):563-601. [3] File T M, Marrie T J. Burden of Community-Acquired Pneumonia in North American Adults[J]. Postgrad Med, 2010, 122(2):130-141. [4] Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe[J]. Thorax, 2011, 67(1):71-79. [5] 汪复, 张婴元. 抗菌药物临床应用指南[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2020. [6] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279. [7] 何礼贤. 国家抗微生物治疗指南[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2017. 作者简介
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