|
一女69岁，主诉：10年前因心悸而经心电图检查，诊断为阵发性室性心动过速，久治不愈。近因工作繁忙、劳累，心悸加重诊治。刻诊：心悸，心慌，胆怯易惊，失眠多梦，恶寒，手足不温，时时汗出，腰酸腿软，舌淡、苔薄，脉虚。中医辨证：心阳虚损，肾阳不足。治疗原则：调和阴阳，固摄心肾。治疗方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤加味。桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣12枚，龙骨10g，牡蛎10g，附子10g，五味子12g，炙甘草6g。6剂，每日1剂，水煎2次，合并分3次服。二诊：手足转温，心悸减轻，又以前方适当加减变化治疗30余剂，诸症悉除。心电图复查基本恢复正常。 按语：桂枝加龙骨牡蛎汤是《金匮要略》中治疗心肾虚寒失精证的代表方，王旭高亦言：“此为心肾不交，精伤气竭，神不敛藏之证。 桂枝汤外感用之能祛邪和营卫，内伤用之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎收敛其浮越之神，固摄其散亡之精。”根据仲景所论，桂枝加龙骨牡蛎汤常用于治疗男子遗精，女子梦交，自汗，盗汗等病，然《外台秘要》所引《小品方》龙骨汤（即本方），则言其主治“诸脉浮动而心悸者”，说明本方对于心脏疾患尚有良好的治疗作用，使本方的治疗范围又有了扩展，究桂枝加龙骨牡蛎能用于治疗心悸，是因为桂枝加龙骨牡蛎汤不仅能调和营卫亦能交通心肾。经云“心者主营卫”“损其心者调其营卫”“调其营卫，使血脉有所资也”。这说明了心的功能与营卫的协调有密切关系，桂枝加龙骨牡蛎汤能主治心阳不振，营卫不调的心悸。根据此患者心悸、胆怯辨为心阳虚，再根据手足不温，腰酸辨为肾阳虚，以此选用桂枝加龙骨牡蛎汤温补心肾，调和阴阳，加附子温补心肾，五味子益气敛阴安神。方药相互为用，以奏其功。 论：本条医案诸症，有手足不温，就知道阴阳不交了。心动过速，是阳火拔根，胆怯易惊，就是惊恐，寒水下陷也。人老体衰，生气不足，则升气不足。桂枝龙牡汤，能交通心肾，交济阴阳，使阴阳相得也。调和营卫，是解表之义。而治虚劳，也是交通表阳与里阴，使阴相得也。而仲景诸方治病，皆是取阴阳相得之义。所以仲景方，皆是神方。中医的核心方。胆怯，实际为恐惧的症状，肾主恐，恐则伤肾，恐则气陷，陷于寒水也。而惊惕，才是胆经不降，胆木拔根的意思，是胃气不降，胆木拔根。而心悸，肝木不升，郁陷而上冲的病理。 心阳虚证，心之阳气不足，虚寒内生所引起，临床以胸闷胸痛，心悸冷汗，恶寒肢冷为主要表现的证候。常见于心悸、胸痹、奔豚气及西医的心律失常、冠心病、充血性心力衰竭、休克等疾病。 心阳虚证多因素体阳气不足，或发汗、攻下之品用之太过，骤损心阳而致。心阳虚证常由心气虚证发展而来，以心气虚表现为基本症状，常见心胸憋闷，甚则胸痛，心悸，恶寒肢冷或冷汗淋漓，面色苍白，口唇青紫，舌淡或青紫，苔白，脉沉弱。由于心阳受损，不能温煦肢体，故见畏寒肢冷；阳虚则生寒，寒凝经脉，心脉痹阻，胸阳不展，所以又见心胸憋闷，或作痛，甚或口唇指甲青紫，舌淡胖，苔白滑，脉象沉弱等虚寒之象。因汗为心液，若心阳虚进一步发展到心阳暴脱，不仅心液随之外脱，而大汗淋漓，肢体温度亦由寒凉变为厥冷，以致影响肺主气、肾纳气的功能，出现呼吸衰微；更因阳气虚脱，精神随之涣散，而致神志模糊，甚则昏迷，脉微细欲绝，呈心阳衰亡之象。由于心阳本于肾阳，所以互相影响：肾阳虚衰，水气凌心时，可致心阳亦虚；而心阳虚亦能损伤肾阳，出现尿少、水肿等症。 心阳虚证治宜温通心阳，常用桂枝甘草汤合人参汤。若心阳暴脱，急以参附汤之类回阳救逆。 临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷或痛，神疲气短，畏寒肢冷，面白，或有自汗，或面唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱或结代。 机理分析：本证以心悸及阳虚证为辨证要点。心阳不足，心失所养，故轻则心悸，重则怔忡；胸阳不展，故心胸憋闷气短，温运血行无力，心脉痹阻不通，则为心痛；阳虚失于温煦，故见畏寒肢冷；功能减退则神疲，卫外不固则自汗；运血无力，血行不畅，故见面白或面唇舌青紫，脉弱或结代；舌质淡胖，苔白滑，为阳虚寒盛之象。 |
|
|
