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最近给一位青春期的小女孩做了一个压疮的皮瓣转移术。 孩子挺可怜的，年幼的时候由于外伤导致了截瘫，后来又不小心因为长期卧床得了压疮。四处求医未果，本以为一个小伤口，缝起来就能好。结果走了不少弯路，花了很多钱，还是没有好。
用这种简单粗暴的缝合方法，不仅不可能愈合伤口，反而会因为引流不畅，导致感染。切口的下面是一个巨大的空腔。 小姑娘很坚强，也很乐观，她肚脐平面以下都没有感觉。 我问她：“你大小便需要别人帮助吗？”她说：“不用。我每天早上固定时间，蜷着身子，靠胸腹部的压力能自己完成大小便的。” 我又问她：“你感觉不到小便的便意，怎么知道什么时候该排尿了呢？”她说：“我会根据每天的饮水量来预估时间，一般一天五次左右。” 真是一个坚强聪明的小姑娘。 考虑到她可能还要在床上躺很久，所以手术不能只是愈合伤口，还要为将来做储备。我怕等她年老之后，我们都不在了，到时候可能没有人愿意帮她再手术。 为什么这个地方的压疮不能直接缝起来呢？有下面这几个原因： ① 压疮的空洞是一个立体结构，口小腔大，类似烧瓶。光把口子封起来，底下不处理，是掩耳盗铃，解决不了根本问题。 ② 骶尾部的组织结构不耐压，需要用周围血供丰富的组织填充。 正常的人体因为有丰富的臀部肌肉作为支撑，及时我们平躺着，骶尾部其实也是不受压的。所以这个部位的皮肤下面就是筋膜和骶骨，没有可以缓冲压力的脂肪和肌肉。 生理状态下，很少有人会平躺着睡一整晚，睡眠过程中，会无意识地左右翻身。但是在病理状态下，比如消瘦、瘫痪、昏迷，人体就没有了这种反射机制的保护，因此很容易出现压疮。 所以我们会发现一个有趣的现象——一个卧床病人在住院的时候，护士们第一个要检查的部位往往不是伤口，而是屁股。因为如果入院的时候没有检查出患者有压疮，后面出现了，那就是护理上一件很大的事了。特别是围手术期，患者全麻状态下，一个不小心，就会把骶尾部压坏。病房护士有时候甚至会因为这个问题，和手术室的护士发生一些争执。 对于那些长期卧床的病人而言，局部的受压情况并不会随着时间的推移而好转。一般情况下，反而会随着营养状态的下降，变得越来越差。如果简单的去缝合伤口，不久之后，很容易再次压出问题。 ③ 骶尾部皮肤的张力很大，勉强缝合会裂开。 这个部位不但要承受我们起床时候的纵向张力，左右翻身的时候，横向牵扯的力也很大。可以说这是一堵承重墙，所以这个部位的皮肤很厚。有些小压疮，内部没有空腔形成，如果要选择拉拢缝合，则需要“五花大绑”，里里外外缝上好几层才行。  ④ 压疮创面是慢性难愈性创面，感染会很厉害，不能一期缝合。一定要把里面的肉芽组织都处理干净，确保空腔内壁清洁，周围没有炎症反应了，才能封闭伤口。不然就算勉强缝合，过几天，里面又是一包脓破出来。 说回小女孩的救治过程：手术分两次进行—— 第一次是清创手术 目的是把空腔内冲洗干净，把前次手术缝合的伤口扩开，切除周围的纤维板组织。使用负压引流装置把空腔内的细菌再持续引流一下。皮瓣手术一怕皮瓣缺血，二怕术后感染，在术前保持创面清洁是十分重要的。 第二次是皮瓣手术 目的是用周围的肌肉和皮肤修复压疮留下的空腔，并且要提供长时间的抗压能力。
手术不仅要考虑功能，还要兼顾美观。毕竟是含苞待放的年纪，用一侧皮瓣修复会导致屁股变歪，这容易给她留下很大的心理阴影。所以我们治疗组商量之后，决定使用双侧的V-Y推进皮瓣。 这种方法相对创伤比较大，皮瓣坏死风险高，但是外观以及远期效果会好。考虑到小女孩的营养情况好，局部软组织血液供应丰富，所以选择了这种术式。  有人可能会有疑问：为什么不用细线缝合呢？细线不是留疤更轻吗？ 使用粗线是基于以下几个原因：1、这个部位张力大，细线容易被崩断；2、细线更容易切割皮肤，留下线痕；3、线越细，针越小，这个部位需要比较大的针才能缝到底部；4、粗线还能起到引流渗液的作用，毕竟是感染切口，术后分泌物会比较多。  手术范围较大，对正常组织的损伤在术后早期会伴有大量的渗出液，所以我们在皮瓣底部留置了两根半管引流条作为被动引流装置；并且外用负压作为主动引流装置，这样不仅可以加强引流的效果，还可以通过负压将皮瓣压紧基底，防止空腔的产生。
可以看到，伤口愈合得很顺利，没有感染或者裂开。但由于小女孩皮肤紧，局部张力非常高。即使使用了比较粗的缝线，依然不可避免得造成了切割。但这种损伤会随着时间的推移慢慢被抹平。
术后一个月 完全愈合之后的创面，由于长时间不洗澡以及负压装置的使用，周围会有一些湿疹。但清洗后会很快好转。由于这个部位的张力大，又没有神经支配可以反射性地保护，所以后期要预防疤痕增生，以及防止再次受压。 雏鹰还未飞翔就折断了翅膀，希望这位小女孩能在将来的时光里，感受到这个世界的善良和温暖。 （图片经患者监护人授权，未经允许，禁作他用） 陈郑礼 上海长海医院 烧伤外科 副主任医师 副教授 硕士研究生导师 上海交通大学硕士；第二军医大学博士 中华医学会烧伤外科学分会 创面修复学组 委员 擅长：烫伤烧伤、疤痕防治、压疮褥疮、甲沟炎、疖肿 |
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