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喻嘉言，伤寒大家。他的医案集《寓意草》，大多运用经方，但又大多与常人所用之处不同。其中比较典型的，是他对理中汤的运用，从中可以窥探他对医理、对理中、对经方的深刻领悟。 医案① 目的：运中；结果：通阳得吐 医案通讲请参《起死回生》。 病孩外感兼停食，又遭寒凉峻药误治，停积内阻，气机内闭，昏迷不醒，气息垂绝。对于病孩的鼻如烟煤，喻嘉言说这是内部气机停滞，肠胃燥结，热蒸津液所致。 倘若是常人，可能就见燥治燥了。但喻嘉言认为此证起于寒凉药令胃气不得运转，治疗以来服用的药物皆停留于胃之上口，不得下行。现下当务之急，应以药运转气机，若气机得转，升降得通，症减脉出，便有生机。 于是令灌理中汤，果然小孩服用后，将之前的药食全部吐出。胃之上得通后，喻嘉言再转泻胃之下。上下齐通，而得神苏。最后才以生津药润燥。 此证的病机与《余听鸿急症开闭》中的第一则吐法案类似。但此案已是中气大损，喻嘉言用扶正通阳法，人参大补元气，白术温补中气，干姜通阳化气。气得补得通，则自行运转起来，不用吐法而自动得吐。 医案② 目的：运中；结果：得二便下（配合之后的五苓散） 医案通讲请参《就不通你便》。 病人屡经误治，正气重伤，气虚不运而腹胀，二便全无，屡用泻法而不得。前医欲用二两大黄作一剂与服，被喻嘉言强势地拦截下来。一夜一日间，令服理中汤数剂，病人腹胀得减，仍欲通便。 喻嘉言先是“哄骗”次日定用通便法，结果却是改用了一剂五苓散，病人小便先出，大便随之。 此证若初起即用五苓散，无法取得二便俱下的效果，因中气疲馁，无力运化。喻嘉言先用理中的目的，正是培补正气，温运中焦。俾气机流转开来后，再用五苓散，方能取得立竿见影的效果。 医案③ 目的：运中；结果：浊邪降泄 病孩下痢发热十多天，呕秽哕声不断，手足脉皆上涌无根，喻嘉言认为其胃气将绝。胃中虽有热壅遏不宣，但前医不顾正虚，蛮用苦寒，如今胃气大伤，不能容食。 先急救胃气之绝，连投理中汤二剂。小孩服用后，下泄十几次污秽。《伤寒论》有言“脾家实，腐秽当去”，这是中气得运，自行将积滞余邪排出的表现。 病家以为病情恶化了，求换个方子。喻嘉言说药已令邪速下，正是美事一桩，有啥可怀疑的。接着继续服用三日，随之人事大清，思食不哕，痢势亦减，第四天后下痢自止。再转用补中益气汤调理十天左右而得全安。 医案④ 目的：运中；结果：气机顺降（配合之后的旋覆代赭） 病人患膈证十几日，粒米不能下咽。先是呕吐清水，接着绿水，再是黑水，最后臭水。呼吸将绝，医者纷纷束手。喻嘉言承诺此证可救，病家并不信他。 他先是令病人一昼夜间频频服下理中汤六剂，不得中断，说之后再转用正治方。病家说病人现在是啥都饮食不下，你还令服六剂，为何不能先正治。 喻嘉言说此证本应服用旋覆代赭石汤，但病人目前胃气将绝，津液近枯，恐怕承受不了此汤，亦起不了该有的作用，因而先要用理中扶正。 病家看他言之凿凿，就令病人姑且试着喝一下。没想到第一剂顺利服下，还主动索要继续服用。看来好不好用，有没有效，病人自己最清楚。 三剂后，气能接续，但众医这时纷纷诽谤喻嘉言的治法，令病家不欲继续服药。第二天喻嘉言再来时，只能表示立即转方，但第四剂无论如何先喝下。 接着以旋复代赭汤的变法，仅用旋覆花一味煎汤，调服代赭石粉末二茶匙。病人刚喝入口，便说感觉气已下行转入丹田了。随着气机顺降，十四天来目不交睫的病人，准备躺下休息。 只是脱衣时稍一受冷，便复呕逆，与旋复代赭而立止；接下来稍多食则复呕，再服前药而立止；或因动怒而复呕，又服前药而立止。如此多次后，终于不再呕逆，但困倦之极。 之后服用补药二十剂，丸药一斤，两个月后方能出门。病人这才悔恨当初不该少服理中二剂。 中气大虚，并非径用降药便能得降。先以理中补气助运，中焦之气足后，方能最大程度配合旋覆代赭以通降。否则，只能通一半。 剩下那一半未通，仍阻升降。升降受阻，则稍有外束，稍有触怒，稍有多食，都会加重气逆。 病人这些后期的表现，在现代医学的眼里，视为“过敏”，实则是气机运行异常所致。 医案⑤ 目的：运中；结果：消积（配合之后的桂附剂） 病人腹生痞块，屡进破气峻药，渐至枯悴肉脱，面黧发卷，殆无生理。请喻嘉言本为决具体死期，并非求治。没想到喻嘉言说病人“三天”即可愈。 喻嘉言认为此证初为峻猛药所攻，至真气内乱而结聚，并非有形。正气遭破，不得转运，因而先要补中，以通中下之气。之后再转用下焦温运肾气之药，以解散气结。 于是先用理中汤，稍加附子五分。一剂后，痞块便减小十分之三。再用桂附药一大剂，病人服用后，腹中气响甚喧，顷刻间又三分之一的痞块消失。再服一剂，果然痊愈。之后再转向丸药缓缓善后。 以上医案，喻嘉言使用理中汤都属“一过性”，正如他所言，并非正治药。但是若初起即用正治药，而不先用理中来扶正助运，必然无法取得捷效。 我在《喻嘉言从肺气论治下焦》一篇的引文中特意提及：重视脾胃之气，是喻嘉言的学术特点。 在《寓意草》的另外一些篇章中，他写道“必藉脾中之阳气入胃，而运化之机始显，此身中自然之造化也”、若“中气旺，则水谷之清气上升于肺而灌输百脉，水谷之浊气下达大小肠从便溺而消，胸中何窒塞之有哉？此所以培养中气为亟亟也”。 上述皆表达了他将脾胃之气充旺，视作一身之气的运行（气机）和变化（气化）的首要条件。 |
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