外感病初期辨证，你能分清表里吗？

一、表证是外感寒邪初期

1. 表证的特征是恶寒

表证的概念来源于《伤寒论》，《伤寒论》中的太阳病就是表证。

太阳病的提纲是第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。

原文中提到的脉浮、头项强痛、恶寒，都是表证的常见临床表现，但其中只有“恶寒”具有特异性，即只有“恶寒”是表证的特征性表现。

脉浮，头项强痛等也常见于表证，但不属于表证的特异性表现，也就是说，虽然这些表现常见于表证，但不是仅见于表证。

所以，判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。即所谓“有一分恶寒，必有一分表证”。也可以认为“有一分恶寒，才有一分表证”。如：

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。（134）

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤。（164）

阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令致大泄下。（208）

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234）

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）

上述原文将“恶寒”与否作为判断有无表证的根据。

2. 表证的病因是寒邪

“恶寒”的形成机理是寒邪侵袭人体，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。

在外感病因之中，除寒邪以外，只有湿邪还可以导致恶寒，因为湿邪重浊、粘滞，也可以困阻卫气。其他的邪气是不可能导致恶寒的，特别是热邪不可能导致恶寒。

“恶寒”的特征是病人感觉怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。如果病人感觉怕冷，加衣被或烤火能减轻的是“畏寒”，“畏寒”是阳虚的表现。

需要注意的是，在《伤寒论》中，张仲景对“恶寒”和“畏寒”没有区分，将四逆汤证的怕冷也称为“恶寒”，如第298条“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。”

《伤寒论》中还提到了“恶风”，“恶风”的特征是病人吹风则觉得怕冷，不吹风则不觉得怕冷，中医将此形容为“有风则恶，无风则安”。病人虽然是吹风才怕冷，但吹风时怕冷的特征和“恶寒”是相同的，即不为加衣被或烤火所减轻。

所以，“恶风”是“恶寒”的轻症，也因为如此，张仲景对二者没有严格区分，如第12条的桂枝汤证就是“嗇嗇恶寒，淅淅恶风”并提的。

二、表里的表是泛指表浅

表里的表，应该是泛指病变部位表浅，不是指具体的证。可以包括外感寒邪初期的“表证”，但不是特指外感寒邪初期的“表证”。

三、教材中的概念混淆不清

表里辨证

表、里是辨别病变部位外内、浅深的两个纲领。

表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言；经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。

一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。但是临床辨证时，一般外邪侵犯肌表，病位表浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。

表证

指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。

临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。

里证

指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病，以脏腑功能失调的症状为主要表现的证。

临床表现：里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（及半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓“非表即里”。其表现特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。

以上是2012年8月出版的《中医诊断学》八纲辨证之表里辨证的内容【1】。

显然，教材混淆了泛指病位表浅的“表”和外感寒邪初期的“表证”。在对“表证”进行定义时，又将表证的病因从寒邪扩大到了所有的外感病因。

而在外感病因中，除寒邪和湿邪以外，其他的病邪并不能束缚人体的卫气，不会导致恶寒，不会导致表证。

四、表证可改成外感寒邪初期

从上述可以看出，中医学中表证的概念不明确，很容易混淆。

对于外感病初期的命名，可以根据病因命名，比如外感寒邪初期、外感热邪初期、外感湿邪初期、外感燥邪初期等，这样就不会造成混乱。更加具体的内容可以参考我的《外感病初期辨治体系重构》。