值班遇到休克抢救，做好这三步就够了！

临床遇到的休克抢救，把握好病因治疗、脏器支持与休克复苏这三个核心环节，能助你在处理休克时从容不慌乱。

一、 病因治疗

在休克早期，应立即评估和稳定患者的生命体征：意识水平、呼吸、循环状态（包括血压、心率和外周灌注）；同时，针对引起休克病因进行治疗是最为根本的措施：

二、 脏器支持

休克会导致多个器官功能受损，对受损的脏器进行支持，不仅要维持生命，赢得治疗时间；同时，也要治疗原发病导致的脏器障碍。

脏器支持主要方法：

1. 通气支持：通过提供机械通气来辅助或替代患者的呼吸功能，以改善氧合、减少呼吸做功；

2. CRRT：纠正严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱的有效工具；对于急慢性肾功能衰竭/障碍，不仅治疗原发性疾病，同时也缓解其他脏器的负担；

3.  ECMO：对于严重的呼吸或循环衰竭，ECMO 可以提供心肺支持，改善氧合，维持循环稳定；

4. 营养支持：通过肠内或肠外营养来提供必要的热量和营养素，以维持机体功能和促进恢复；

5. 镇静镇痛：适当的镇静和镇痛以减少焦虑和疼痛，降低代谢需求和心脏负担。

三、 休克复苏

在休克复苏中，「通气支持、容量管理、合理用药」这三步非常关键：

图源：丁香公开课《危急重症：休克的快速识别及处理》

1. 通气支持

• 目的：增加氧气的输氧量/减少氧消耗

• 方式：普通氧疗/ High flow /无创/机械通气
  
  
• 机械通气指征：严重的呼吸困难、低氧血症、持续恶化的酸中毒 pH < 7.3

2. 容量管理

提到容量管理，需要掌握血液动力学 ABC 理论：

对于一个患者来说，想要增加他的每搏输出量（SV），首先要评估容量状态，调整容量状态后再去调整心肌收缩力。

图片显示最基本的血流动力学原理，增加每搏输出量最佳路径是将患者的容量状态调整至图示的B点，然后再调整心功能。

所以，ABC 理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。

• 液体复苏时晶体液作为首选；晶体液中首选乳酸钠林格（等张液，平衡液）胶体可以用白蛋白，禁用人工胶体；
• 对于失血性休克，由于丧失的主要是血液，因此液体复苏时注重补充血液成分以及凝血因子等，如浓缩红细胞 + 血浆 + 血小板；
• 补液速度及量：目前没有定论，也没有规定的速度与量，建议根据复苏目标调整。
  

3. 正性肌力&血管活性药物

在容量调整充分的基础上，使用血管活性/正性肌力药物，往往具有事半功倍的效果。

（1）血管活性药物

• 首选：去甲肾上腺素
• 二线：肾上腺素
• 目标：目前没有定论，一般情况下，维持平均动脉压 65 ~ 70 mmHg
  

（2）正性肌力药物

• 指征：前负荷良好而心输出量仍不足时可考虑给予正性肌力药物。
• 首选：多巴酚丁胺
• 二线：磷酸二酯酶抑制剂：如米力农（当 β 肾上腺素能受体作用下调，或患者近期应用 β 受体阻滞剂时；间歇性、短期、小剂量）
• 其他：钙离子增敏剂，如左西孟旦（半衰期长，急性期效果不佳）
• 缺点：血管扩张作用引起低血压。

图源 | 丁香公开课设计

参考 |  中国医师协会急诊医师分会. 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2016,25(2):146-152.