张琪教授：治疗反复尿路感染经验

大师简介：

张琪，首届国医大师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才培养项目优秀指导老师，著名中医理论家、临床家、教育家。张琪教授从医70余年，积累了丰富的临床经验，创造了大量行之有效的治法、方药。

他医术精湛，疗效卓著，擅长治疗内、妇儿等各科疾病，尤其是在内科杂病的治疗独具匠心，一些疑难重症常应手而瘥。他精于辨证，用药灵活，锐意创新，不泥于古。

尿路感染在临床上分为膀胱炎和肾孟肾炎。膀胱炎和肾盂肾炎又有急性和慢性不同。由于抗菌药物应用较广泛，以及慢性尿路感染患者临床症状不甚明显等原因，求治于中医者多为病史较长，反复发作，经久不愈的慢性尿路感染患者，如慢性膀胱炎、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎等，主要表现为小便频数涩痛，每因过劳、感寒、外感、情志刺激后而发作，中医学称为劳淋。

此时应用抗生素治疗往往效果不理想，或停药后复发。张琪教授从事肾病临床及科研工作数十年，对于劳淋的治疗积累了较丰富的经验。

一

病机强调本虚标实，寒热错杂

张琪教授经过大量临床观察发现，劳淋的病机特点为本虚标实、寒热错杂，病邪起伏而致病情反复发作，缠绵难愈。淋证之初多由于湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利；或治不得法，或病重药轻，余邪不尽，停蓄下焦，日久暗耗气阴转为劳淋。

此时脏腑功能减弱，更因感冒、过劳、情志刺激等因素而诱发，使正气耗伤，邪气滞留。正气耗伤常见气阴两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚等，邪气滞留常有湿热内蕴、寒客膀胱等，临床应视其性质、程度决定攻补方法。

二

临床分四型论治

1.气阴两虚，膀胱湿热

临床表现∶病程迁延，小便涩痛频急较轻，尿有余沥，遇劳累、房事等加重，倦怠乏力，口干舌燥，舌尖红，舌苔薄白少津，脉沉弱。

病机∶气虚无力下达，影响膀胱之气化，淋久伤阴，气阴两虚，湿热之邪蕴结膀胱。

治则∶益气养阴，清热利湿解毒。

方药：黄芪30g 党参20g 麦冬15g 车前子15g 蒲公英30g 白花蛇舌草30g 白茅根30g 石莲子15g 柴胡15g 茯苓15g 地骨皮15g 甘草10g

2. 肾阳虚衰，膀胱湿热

临床表现∶病程迁延，小便频数，尿道涩痛或不适，腰痛膝冷，畏寒，小腹坠胀，男子阴囊湿冷，妇女白带量多清稀，尿色黄，舌苔白，脉沉。

病机∶肾阳不足，膀胱湿热内蕴，寒热互结，缠绵不愈。

治则∶温补肾阳，清热利湿解毒。

方药∶淫羊霍15g 仙茅15g 小茴香10g 补骨脂15g 蒲公英30g 白花蛇舌草30g 黄芩10g 附子10g 萹蓄15g 肉桂10g 瞿麦15g 甘草10g

3.肾阴不足，膀胱湿热

临床表现∶病程迁延，小便涩痛，灼热不甚，尿急尿频，腰酸痛，五心烦热，口干咽干，舌红无苔或少苔，脉细数或虚数。

病机∶肾阴不足，虚热内扰，与膀胱湿热合邪。

治则∶滋补肾阴，清热利湿。

方药∶知母15g 黄柏10g 山萸肉15g 熟地20g 枸杞子15g 玄参15g 山药15g 龟板10g 萹蓄15g 白花蛇舌草30g 蒲公英30g 瞿麦15g

4.肾阴阳两虚，寒热互结下焦

临床表现∶ 病程迁延，尿频尿急，尿道不适，尿色黄，双下肢酸软无力，口干咽干，畏寒，舌质淡红，脉沉。

病机∶肾阴阳两虚，下焦湿热及寒邪互结，膀胱气化失常。治则∶滋阴助阳，清利湿热，温通散寒。

方药∶熟地黄20g 山萸肉15g 枸杞子15 山药20 白花蛇舌草30g 肉桂10g 菟丝子20g 附子10g 车前子15g 补骨脂15g 蒲公英30g 石韦15g 小茴香10g

三

临证体会及兼症用药

（1）慢性尿路感染顽固难愈，病情迁延，反复发作，邪气未除，正气已伤。尤其复杂性尿路感染，由于有复杂因素影响，常存在常规应用抗生素疗效不好、耐药现象常见等，采用中医中药治疗具有优势，尤其扶正治疗是慢性尿路感染的重要治则，但同时当兼顾祛邪，而且需要有一个较长的疗程。

（2）气阴两虚、膀胱湿热证，在临床上最为多见。张琪教授认为原因有三∶一是湿热毒邪日久容易耗气伤阴；二是治不得法，如清利太过，苦寒伤中，脾气亏虚；三是由于失治使病久不愈，热羁伤阴，湿邪困脾耗气。气阴两虚，湿邪留恋，更易导致劳淋反复发作。

张琪教授临床曾带领课题组辨证论治劳淋326例，其中气阴两虚型256例。采用古方清心莲子饮化裁治疗，收到较好疗效。方中黄芪、党参、茯苓、甘草补脾益气，麦冬、地骨皮、石莲子养阴而清心火，白花蛇舌草、瞿麦、萹蓄、车前子等清利下焦湿热、解毒通淋，诸药共奏益气养阴、清利湿热之效，扶正祛邪，恰中病机，不仅近期疗效好，而且远期疗效亦较为理想。

（3）劳淋的复发诱因与劳累、感寒及情志因素密切相关，以往多认为本病标证多与湿热有关，但从临床看，寒邪亦不容忽视。本病往往有内寒外寒相引为患的情况，正如《诸病源候论·诸淋病候》说∶“寒淋者，······由肾气虚弱，下焦受于冷气，入胞与正气互争，寒气胜则战寒而成淋”。

此类患者多由命门火衰，复感寒邪，膀胱虚冷，气化失司而成淋。此外，临床也常见寒热错杂之症，往往既有尿道灼热疼痛等湿热内蕴之症，又见小腹冷痛坠胀，腹冷等肾阳不足、寒在下焦的症状，故在治疗上应时时注意温补肾阳，如附子、肉桂、淫羊霍、补骨脂等补火助阳之品，同时佐以瞿麦、萹蓄、白花蛇舌草、蒲公英等清热利湿解毒药，寒热并用，方能取效。

（4）关于固摄药的应用，劳淋患者临床常见伴有尿频，或夜尿频多，其产生多由肾虚失于固摄则小便失其所主，或脾虚气陷则小便无以摄纳所致。此治疗可酌加固摄肾气之品，如益智仁、桑螵蛸、覆盆子、黄芪等。也有因肾虚生热、相火妄动所致者，如《医学衷中参西录》治淋浊方理血汤，“治血淋及溺血、大便下血、证之由于热者”。原方用山药、阿胶以补肾脏之虚，白头翁凉血兼能固脱，茜草、海螵蛸、龙骨、牡蛎均有固其滑脱之效，张琪教授临证也常以此方加减治疗慢性尿路感染属阴虚内热滑脱溲血者，收到满意疗效。