踝关节骨折占全身骨折的4%-9%，其中50%以上的踝关节骨折涉及后踝。随着踝关节CT影像的广泛使用，在临床中经常发现在累及后踝的骨折中，后踝骨块与胫骨远端骨块间存在一独立骨块，该骨块可游离，或塌陷，多数学者称之为“夹层”骨块，或踝关节die-punch骨块。“夹层”骨块的存在会影响后踝骨折的复位，如何处理“夹层”骨块，对手术方案的选择至关重要。关于“夹层”骨块的发生率、发生部位、形态特点及手术处理方式等问题，国内外学者进行了相关研究，汇总如下。浙大二院开展的一项纳入247例伴后踝骨折的踝关节骨折患者的研究发现，42.91%（106/247）的后踝骨折合并“夹层”骨块。根据后踝骨折Bartoníček分型，III型骨折“夹层”骨块的发生率最高，达70.37%（38/54）。
Bartoníček 分型与“夹层”骨块发生率的关系根据踝关节骨折的Lauge-hansen分型，旋前外旋与旋后外旋型骨折“夹层”骨块的发生率最高。“夹层”骨块发生率与踝关节骨折Lauge-hansen分型的关系“夹层”骨块的形态特征包括骨块大小、骨块的部位、骨块形态三部分。骨折块的大小与手术治疗方案的选择有关，现对“夹层”骨块骨块大小的判断标准通常以2mm和5mm为界，分成三类，即＜2mm，2-5mm与＞5mm。
依据“夹层”骨块与在后踝骨折中的形态，分为游离型、折叠型与压缩型三类。游离型骨块一般小于2mm，骨块不与后踝骨块及胫骨远端骨块相连，游离于关节间隙；折叠型骨块一端与关节面存在连接，另一端移位，呈折叠状，该类型骨块通常大于2mm；压缩型骨块通常大于2mm，骨块与关节面分离，塌陷压缩于胫骨远端骨松质中。“夹层”骨块的形态，从左至右依次为游离型、折叠型与压缩型将踝关节从内向外三等分，根据“夹层”骨块在踝关节中的位置进行区分。在对106“夹层”骨块的分析中发现，后外侧1/3“夹层”骨块的发生率最高（64.15%，68/106），后内侧发生的概率最低（16.98%，18/106）。在另一项对55例含“夹层”骨块的后踝骨折患者的分析也证实，后外侧“夹层”骨块的发生率最高，且在该研究中未发现后内侧“夹层”骨块，也与前述的研究结果相一致。“夹层”骨块的存在会影响后踝骨折的复位，游离型未复位可能形成关节内游离体，严重影响后期功能恢复。关于“夹层”骨块的处理方式现在尚无统一标准。华山医院王旭以过跟腱后缘中点的轴线评分踝关节为内外侧两部分，根据“夹层”骨块的部位与骨块大小将其分为5型：若“夹层”骨块位于内侧，则采取后内侧入路；若位于外侧，则采取后外侧入路；累及双侧则联合后内侧与后外侧入路。并建议对小于2mm的骨块直接取出。3、4为后外侧入路与后内侧入路示意图。5A、5B、5C为一例后Pilon骨折患者，内侧与外侧均存在“夹层”骨块，采用后内侧与后外侧联合入路固定“夹层”骨块若大于2mm，则建议复位内固定。骨块的显露通常需要将后踝骨折块翻起，因此建议根据“夹层”骨块的部位选择手术切口。通过胫骨远端皮质间隙掀开，显露比较困难；后外侧入路需将外踝骨块内侧间隙打开，将后踝骨折向外侧翻开，避免损伤下胫腓韧带。后内侧入路，需松解胫后肌腱鞘，在缝合时需注意加强，避免肌腱滑出。该患者“夹层”骨块大于5mm，直接取出影响关节面匹配，采用“消失的”克氏针技术，掀开后踝骨块，固定“夹层”骨块后，后踝骨折采用钢板固定也有学者通过同水平的外踝骨折间隙撑开暴露后踝关节面，该手术方方式适应症比较局限，高位腓骨不适合使用，且暴露范围有限，暴露后固定较为困难。[1]由孟真,王磊.后Pilon骨折及关节面夹层骨块诊疗进展[J].生物骨科材料与临床研究,2022,19(06):88-91.[2]王建卫,黄路,章相锋,等.成人后踝骨折夹层骨块的特征[J].中华骨科杂志,2019(05):291-297.[3]Sultan F, Zheng X, Pan Z, at al. Characteristics of intercalary fragment in posterior malleolus fractures. Foot Ankle Surg. 2020 Apr;26(3):289-294.[4]Wang L, Shi ZM, Zhang CQ, at al. Trimalleolar fracture with involvement of the entire posterior plafond. Foot Ankle Int. 2011 Aug;32(8):774-81.[5]Mueller E, Kleinertz H, Tessarzyk M, at al. Intercalary fragments in posterior malleolar fractures: incidence, treatment implications, and distribution within CT-based classification systems. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Nov 4.*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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