后踝骨折｜最新分型以及夹层骨块分布

martinbigbird 2023-10-22 发布于广东

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引言

踝关节骨折在成人和老年人中非常普遍，据报道，每年每10万人中约有100-180例骨折。高达50%的踝关节骨折累及胫骨远端后缘，包括后踝骨折或后Pilon骨折。踝关节骨折伴后踝骨折的踝关节稳定性和功能结局在临床预后方面较差。最近关于后踝骨折的研究集中在分型、手术适应证、手术入路和内固定选择等方面。由于骨折线、骨折端大小、骨折端长度、骨折端X线平片不能准确评估骨折块和受累关节面。2006年，Haraguchi等根据CT扫描确定了三种类型的后踝骨折，包括后外侧斜型、内侧伸展型和小壳型。然而，Haraguchi分类并没有说明损伤机制，一些真正的后路Pilon骨折也没有包括在内。2015年，Bartonieck等提出了另一种基于CT和三维重建CT的分类，其中主要考虑腓骨切迹的受累和下胫腓联合的稳定性。然而，这种分类也排除了延伸到内踝的后踝关节碎片。2017年，Mason等假设后踝骨折有三种不同的病理机制，并提出Mason分型。然而，其损伤机制尚未得到普遍认可，临床应用也不广泛。近年来，对后踝骨折的研究呈激增趋势。这些骨折高度复杂，其损伤机制和治疗尚无统一的共识。后踝骨折的分类也是多种多样的。由于后踝骨折的形态多样，现有分型方法的不足，需要对后踝骨折进行更详细的描述。Injury最新文献中国内学者提出一个最新后踝骨折的分型系统，通过使用CT扫描（包括3D CT重建）进行骨折线分类，这有助于了解后踝骨折的形态特征和损伤机制，以及制定手术计划。

解剖

△图示下胫腓关节内侧视图（先前已移除距骨）。外踝关节面（1）;胫骨远端关节面（2）;下胫腓前韧带（3）;下胫腓后韧带浅部（4）;下胫腓后韧带或横韧带深部（5）;脂肪滑膜边缘（6）;距腓前韧带（7）;跟腓韧带（8）;距腓后韧带（9）;腓距跟韧带或Rouvi`ere和Canela韧带（10）。

△图示踝关节后侧韧带的解剖图。外踝（1）;外踝尖（2）;腓骨沟（3）;胫骨后结节（5）;下胫腓后韧带浅部（6）;下胫腓后韧带深部或横韧带（7）;距下关节（8）;距腓后韧带（9）;踝间后韧带（10）;距外侧突（11）;拇长屈肌腱隧道（肌腱切除）（12）;距内侧突（13）;跟腓韧带（14）;趾长屈肌（15）。

后踝骨折常见分型

△表示近年来主要发表后踝骨折及后Pilon骨折的分型。

△图示三种主要后踝骨折分型的轴位CT示意图。

△表示三种主要后踝骨折分型的描述。

△图示Haraguchi分型的示意图。

△图示基于CT图像（轴位视图）的Haraguchi分类概述。a Haraguchi I型、b Haraguchi II型、c Haraguchi III型。

△图示Haraguchi分型。使用3DCT建模研究后踝骨折（A）I型、（B）II型和（C）III型，3D模拟后踝骨折形态，并量化骨折块大小（单位：立方毫米）和关节受累比例。

△图示Bartoníček分型的示意图。

△图示基于CT图像（轴位视图）的Bartoníček/Rammelt分型。a Bartoníček 1型、b Bartoníček 2型、c Bartoníček 3型、d Bartoníček 4型。

△图示基于X线及CT的Bartoníček/Rammelt分型。a Bartoníček 1型、b Bartoníček 2型、c Bartoníček 3型、d Bartoníček 4型。

△图示Mason分型的示意图。

△图示基于CT图像的Mason分型（轴位视图）。a Mason1型、b Mason 2A型、c Mason 2B、d Mason 3型。

△图示基于CT图像的Mason分型。

后踝骨折最新分型

目前的分型系统可能无法完全描述后踝骨折的形态。准确评估和充分了解后踝骨折需要CT扫描和3D CT重建。后踝骨折累及腓骨切迹或内踝骨折对踝关节稳定性有很大影响。最新分型根据骨折线的不同形态及数量，结合腓骨切迹或内踝骨折及后踝骨折的CT表现，将后踝骨折分为三型（I、II、III型），I型及II型又分A、B、C三个亚型。有助于了解损伤机制，制定手术方案。

△图示轴向CT横截面测量示例。图1A测量受累腓骨切迹长度（LIFN，受累腓骨切迹长度）和剩余腓骨切迹长度（LRFN，剩余腓骨切迹长度）。1B测量为后踝碎片面积（APMF，后踝碎片面积）和剩余稳定面积（ARSP，剩余稳定面积），图1C测量为后外侧碎片面积（ALF，后外侧碎片面积）和后内侧碎片面积（AMF，后内侧碎片面积）。

△图示不同后踝骨折分型的示意图、后踝骨折的轴位CT扫描以及后侧面和底面的三维CT重建。A，1A型单条后外侧骨折线、B，1B型单条横向骨折线、C，1C型单条后侧弧形线、D，2A型两条后外侧骨折线、E，2B型两条后内侧及后外侧线、F，2C型两条平行后外侧缝线、G，3型为多条骨折线。

△表示新分型系统的临床意义，包括受伤机制、手术入路及固定方式。

后踝骨折中夹层骨块分布

△图示在a轴向和b矢状平面上的CT扫描显示后踝骨折夹层骨块位置。

△图示将胫骨远端关节面分为9等份，以确定夹层骨块的位置。

△图示在a矢状面和b轴面上有一个大的夹层骨块。c术中侧位X线片，先用克氏针固定夹层骨块，再用钢板螺钉做最后固定。

△图示CT扫描胫骨远端关节面9个区域内的夹层骨块位置（a图为绝对数、b图为百分比）。

△术中照片显示通过后外侧入路固定后踝骨折。(A)后外侧切口，患者处于俯卧位。注意腓肠神经的保护（虚线）。(B)拇长屈肌-腓骨肌腱间隙。箭头所示为下胫腓后韧带的完整纤维。(C)后踝和腓骨移位。(D)用1/3管状钢板固定。注意骨折尖端的螺钉，这产生了抗滑动效应。

结论

CT扫描有助于评估后踝骨折的形态、腓骨切迹受累和内踝受累。新的后踝分型系统在原来后踝骨折分型的基础上，根据骨折线的数量，通过CT扫描与一个大的病例系列呈现了更为完善的骨折形态。其中2A型和2C型骨折是一种特殊的骨折，以前没有描述过。并通过比较1型和2型骨折块的面积，揭示了两种骨折块损伤机制的关系。每种类型的骨折对应于其相关的损伤机制，可以选择相应手术入路和固定。

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