  前言 这是一篇发表在2021年Injury上的文章，重点在于探讨未经过处理的后踝小骨片，同时下胫腓联合螺钉过早的取出会导致下胫腓的不稳定。  研究 过程 本回顾性研究旨在报告双、三踝骨折、三踝骨折合并联合损伤而不使用PMF固定的手术结果，并提出治疗建议。本研究在某一医学中心进行，经机构审查委员会批准。收集所有20岁以上接受开放复位内固定(ORIF)治疗双内踝无PMF或三内踝骨折并伴有韧带联合损伤的成年患者的数据。所有病例收集于2013年1月至2017年12月，随访时间至少为24个月。所有患者均使用联合螺钉治疗联合不稳定。排除的患者包括:(1)PMF固定，(2)多处骨折，(3)多处外伤，(4)卧床状态，(5)神经肌肉障碍，(6)病理性骨折，(7)心理障碍史，或(8)没有随访。所有踝关节骨折均采用Lauge-Hansen分类，评估术前踝关节损伤的标准前后位和侧位x线片。计算机断层扫描(CT)评估PMF的形态，有无游离体和关节嵌塞。所有踝关节骨折均由四位资深骨科医生中的一位进行治疗，他们使用相同的固定方法，但术后联合螺钉拆除的时间不同。PMF的大小由术前ct扫描测量值计算。后踝内固定的适应症是碎片大小大于或等于关节表面的25%，如果碎片大小小于关节表面的25%，则较小的碎片不进行内固定。四名外科医生轮流管理骨科创伤患者，每个月负责四分之一的时间。I组为术后6 ~ 8周双内踝骨折并拆除韧带联合螺钉，II组为术后6 ~ 8周三内踝骨折并拆除韧带联合螺钉，III组为术后3个月三内踝骨折并拆除韧带联合螺钉。分析人口统计资料、临床和影像学结果。结果:共纳入113例患者(I组，n = 47;II组，n = 43;III组，n = 23)。三踝骨折患者(II和III组)的PMF平均大小为14%。各组间踝关节功能预后无显著差异。联合不稳定复发率I组为10.6%，II组为20.9%，III组为8.7%。虽然三组间韧带联合不稳定复发率差异无统计学意义(P = 0.264)，但与其他两组相比，II组术后初次x线片与末次随访x线片间胫腓骨间隙间隙变化更大(P = 0.028)。所有患者均实现骨折愈合，无螺钉断裂。 手术 方法 外踝骨折首先用1 / 3管状钢板固定。然后用两颗空心螺钉固定内踝骨折。术中确定两踝内固定后联合螺钉固定的需要。术中对所有内踝内固定后患者均行透视外旋应力试验，若稳定性不足，采用3.5 mm皮质骨螺钉固定下胫腓联合。我们使用复位钳复位，内侧钳置于侧位x线图胫骨线前三分之一处，以减少复位不良的风险。然后，将一枚3.5 mm的皮质螺钉经1 / 3管状钢板，距胫骨平台近端2 - 4cm，用于三皮质联合固定。术中影像用于确定螺钉的位置和联合的复位。以对侧踝关节踝穴位及侧位作为参考。踝关节踝穴位用于判断腓骨长度和旋转。在适当复位的情况下，反复进行外旋应力试验，检查联合的稳定性。术后石膏固定。术后前两周，所有病例均使用短腿石膏，之后改为可活动支具，以进行踝关节的活动训练。指导患者保持4周非负重，4周后保持部分负重。6周时取短腿石膏，8周后允许完全负重。随访时间分别为2周、6周、3个月、1年和1年取出下胫腓螺钉的时间取决于个别外科医生的选择。两名医生选择在术后6 - 8周取出螺钉，另外两名医生选择在术后3个月取出螺钉。 插图 证据级别:III级病例对照研究。  图1：下胫腓间见习是指腓骨内侧缘与胫骨后切迹外侧缘在关节面水平上方10mm处的距离(黑色箭头)。内侧见习定义为距骨穹窿水平处内踝外侧缘与距骨内侧缘之间的距离(白色箭头)。  图2：38岁女性，左三踝骨折(A)正位x线片。(B)后踝骨折矢状位ct扫描。(C)单枚下胫腓螺钉固定。(D)术后6周取出下胫腓螺钉。末次随访平片发现联合分离。  图3：78岁女性，右侧三踝骨折(A)正位x线片。(B)后踝骨折矢状位ct扫描。(C)单枚下胫腓螺钉固定。(D)术后3个月取出螺钉。末次随访平片显示联合完整。 研究 结论 作者建议最好在术后3个月而不是6 - 8周取出下胫腓螺钉，以防止无后踝碎片固定的三踝骨折合并不稳定的复发。  踝关节骨折是比较常见的损伤，多为单踝或双踝骨折。踝关节骨折合并后踝骨折(PMF)与单踝或双踝骨折相比，其临床疗效较差。普遍认为认为大后踝骨折与骨关节炎的发展有关。目前的实践是当碎片大小超过关节表面的25%到33%时的后踝骨折需要进行固定。 |
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