下消化道出血是指 Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。临床对下消化道出血的急诊干预措施不如上消化道出血完备和规范。因此，笔者结合最新指南，对下消化道出血的急诊处置流程进行梳理，供大家参考学习。目前普遍认为憩室（26%～49%）、痔疮（10%～20%）、结肠息肉（3%～13%）以及结肠炎（包括炎症性肠病、缺血性肠病以及感染相关结肠炎，11%～13%）是下消化道出血最常见的病因。其中，炎症性肠病是 40 岁以内患者小肠出血的首位病因；血管畸形为大于 40 岁患者小肠出血的首位病因。肿瘤为结直肠出血的首位病因。休克指数（SI）：心率/收缩压，是判断失血量的重要指标。SI ≥ 1 的患者考虑为不稳定性下消化道出血，建议优先行血管造影检查，必要时行血管栓塞治疗；SI < 1 的患者考虑为稳定性出血，可进一步根据 Oakland 评分判断出血严重程度。评分 ≤ 8 分的患者考虑为出血量较少的低危患者。下消化道出血症状隐匿，缺乏特异性，较难通过胃肠镜检查全面探及，导致其检出率低，诊断困难。
目前主要手段包括胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等内镜检查和 CT 小肠造影（CTE）、CT 血管造影（CTA）、磁共振小肠造影（MRE）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查。 结直肠镜是明确结直肠出血的重要手段。目前，关于下消化道出血患者的急诊结直肠镜获益仍有争论。普遍认为因出血住院的患者，在住院期间完善内镜检查即可。针对高危出血或活动性出血的患者，建议入院 24 h 内完善急诊结直肠镜检查。
对于结直肠镜检查阴性的下消化道出血患者需要怀疑小肠出血。胶囊内镜和小肠镜是小肠出血患者的主要诊断方式。因小肠镜检查时间长、患者耐受差等原因，临床首选胶囊内镜检查。胶囊内镜对小肠出血的诊断率与出血状况密切相关，但急性出血期常因视野不佳影响观察，因此建议在出血停止后 3 天行择期胶囊内镜检查（最长不应超过 2 周）。CTE 可以同时显示肠腔内外的病变，对疑似小肠出血患者的诊断率为 40%。
CTA 对急性出血诊断价值较高，能检出出血速率 ≥0.3 mL/min 的病灶。且对于血流动力学不稳定的 CTA 阳性的患者，建议于 CTA 检查后 60 min 内行 DSA 检查并同步对出血部位进行栓塞治疗，以提高栓塞成功率。MRE 可观察肠壁增厚及强化、肠腔狭窄以及肠管扩张等，对小肠克罗恩病的早期诊断价值较高。核素显像（ECT）适用于出血速率介于 0.1～0.5 mL/min 的慢性反复性出血，用于病变初筛和大致定位。怀疑憩室出血的患者可考虑应用。
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