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摘要：总结薛一涛教授治疗冠心病的临床经验。薛教授认为冠心病属本虚标实之证，五脏虚损为基础，其中脾肾亏虚最为根本；痰瘀阻滞脉络为核心病机，痰瘀互结致病更甚；气机不调为致病关键，心神常受扰。治疗以益气补虚、调补脾肾为基础，活血通脉、化痰软坚为核心，调理气机为先导，重视心神共调。结合膏方在防治慢性疾病中的优势，自拟活血通脉膏方，取得良好效果。 关键词：冠心病;膏方;薛一涛;名医经验; 冠心病属中医学“胸痹”“心痛”的范畴，《金匮要略》将其病机高度概括为“阳微阴弦”,即上焦阳气极虚，阴寒之邪乘虚而上扰，痹阻胸阳，胸阳失展，发为胸痹心痛[1]。后世医家则将这一理论继承和发展，逐步演变为“本虚标实”,“阳微”即正虚为本，气血阴阳亏虚皆可致心脉失养，“阴弦”即阴邪干犯是标，气滞、寒凝、痰浊、血瘀等皆可痹阻心脉[2]。薛一涛教授为主任医师、博士研究生导师、山东省名老中医药专家，从事中医临床、科研三十余年，对冠心病等心系疾病有着深入研究。薛一涛教授在古今医家研究基础上，结合多年临床经验，对冠心病“本虚标实”理论继承与发挥，提出以下观点。基于对冠心病的认识和论治经验，自拟活血通脉膏方，临床疗效显著。人体是一个有机的整体，心生理功能的实现有赖于肝气之疏泄、肾精之濡养、脾之运化转输、肺之宣发肃降等功能共同完成，任一脏腑功能不及皆可影响及心，所以五脏虚损是冠心病发病的基础[3]。而五脏之中，心之气血本于脾，心之阴阳本于肾，脾肾二脏最为根本。《景岳全书》云：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾”,脾为后天之本、气血生化之源，无论心气还是心血，均有赖于脾运化水谷精微。另外，宗气贯心脉而行气血，宗气形成有赖于肺吸入清气和脾胃化生水谷精微所充养，并受中气的支撑而不下陷[4]。若脾胃亏虚，一方面气血化源不足，心之气血无以充养；另一方面中气不足，宗气下陷，无力推动气血运行，发为胸痹。心肾乃水火之脏，《备急千金要方》云：“夫心者，火也；肾者，水也”,水火相济，才能交泰阴阳，阴平阳秘则人体平和。另外，肾藏精而化神、心藏神而驭精，心肾在精神互用方面作用关键。《类证治裁》云：“阳统乎阴，心本于肾”,无论水火相济还是精神互用，肾之元阴元阳是心阴阳之本。而男子“五八”、女子“五七”之后，身体渐衰，肾精渐亏，或过劳损伤肾气，或纵欲过度，致元阴亏虚不能濡养心阴，元阳虚衰无法鼓动心阳，则心之阴阳虚损，发为胸痹。痰浊是体内水液停聚而成的病理产物，瘀血是血液凝聚而成的病理产物，二者皆为体液凝聚而成，又均为致病广泛的病理因素，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通”,痰浊、瘀血的形成阻滞气机、壅滞经络，一旦造成心脉痹阻，脉道不通则痛，发为胸痹。无论冠心病前期以标实为主，还是后期以本虚为主，痰瘀阻滞脉络在疾病发展进程中始终存在，是冠心病的核心病机。痰浊、瘀血形成之后往往相互为患。一方面，二者相互滋生，类似于津血同源，痰生于津，瘀源于血，痰邪易凝滞气机、阻滞气血运行，日久导致血行障碍，瘀血形成；反之，瘀血形成，影响气血津液的输布，津液停聚则为痰湿。另一方面，二者可相互交结形成脉中积聚，或致毒变，使病情更甚。薛一涛教授认为痰瘀形成之后，痰瘀盘踞日久，则易形成积聚。积聚本属腹内结块的概念，积属有形结块而固定不移，聚属无形包块而聚散无常[5]。将积聚概念移植至脉道之中，痰瘀交结，阻滞气机，气痰瘀聚于脉道，形成包块尚未坚结，虽阻滞气血运行，经过治疗仍可逆转，类似于非钙化斑块，属脉中聚；痰瘀交结日久，痰成坚结、瘀成癥块，正气亏虚、积于脉中，难以清除，类似于钙化斑块，属脉中积。阮士怡提出“脉中积”的概念[6],认为粥样斑块是脉中之积聚，为痰浊、瘀血等有形之物凝滞脉中，符合“积聚”的特征。更甚者，痰瘀交结可生毒，陈可冀提出“瘀毒致变”假说[7],认为瘀久化毒、瘀毒内蕴是稳定期冠心病发生急性心血管事件的主要病因和关键病理转机。薛一涛教授认为毒邪具有痰浊胶着缠绵的特点，不可重“瘀”而轻“痰”,忽视痰瘀交结共同致毒变尚的特点。痰瘀在体内长时间凝滞，可蕴而化热，热灼血脉，酿久生毒，正如《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”毒既有痰浊顽固缠绵、胶结难愈的特点，又有瘀血阻滞气血、影响新血生成的特点，还有火热之邪灼伤脉络、败坏脏腑的特点，毒邪一旦形成，往往使病情发生急变恶化，危害极大。从痰浊、瘀血阻滞脉络，到痰瘀交结形成脉中积聚，再到毒邪致病危笃，是渐进的病理过程，也是冠心病核心的病机演变。气的升降出入称为气机，气机关系到人的生长发育和脏腑功能的实现，是人体生命活动之根本[8]。人体气机主要由肝肺和脾胃来调节。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右”,肝从左升，肺从右降，气血运行、津液输布、脾胃纳运等均依靠肝肺的升降协调，是气机升降的关键[9]。而脾胃位于中焦，脾主升清，胃主降浊，一升一降，斡旋阴阳，是气机升降的枢纽[9]。所以气机调和是人体阴平阳秘的关键，一旦气机失调，轻则气血津液不正常运转，痰浊血瘀生成，重则脏腑功能失调，甚则危及生命。在心系疾病中，情志不调影响肝之主疏泄，饮食失节影响脾胃运化，皆可导致气机失调，“气为血之帅”,若气机调节失常，血液运行受阻，最终导致心血瘀阻，发为胸痹心痛。临床上冠心病可“因郁致病”,亦可“因病致郁”[10]。心作为“君主之官”主宰人的思维和意识活动，气血阴阳亏虚或邪扰心神皆可致心神不藏[11]。冠心病反复发作，痰浊血瘀内扰或心之气血阴阳亏耗，则会心神不宁，甚至出现焦虑、抑郁等神志疾病。《丹溪治法心要》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”,神乱不能驾驭心血，心血不能正常运转，则加重心脉瘀阻，造成恶性循环。冠心病之本虚，当根据气血阴阳之虚实，并结合病变之脏腑辨证施治，薛一涛教授认为气血亏虚重在补养心脾，阴阳虚损重在调补心肾。气虚之证临床最为常见，治疗以补中益气、健脾养心为主，常选用人参、黄芪、白术、甘草等，或加柴胡、升麻升举下陷之宗气；血虚之证的治疗，一方面补益脾胃，鼓动气血生化，另一方面养心血、安心神，常选用熟地、当归、阿胶、芍药、炒酸枣仁、柏子仁等。《景岳全书》云：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发”,对于心肾阳虚者，当壮命门之火，常选用附子、肉桂、巴戟天、杜仲、肉苁蓉等，心肾阴虚者常选用熟地、山茱萸、麦冬、枸杞子、女贞子等滋补心肾之阴。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”,年老者肾精多亏，常选用补骨脂、菟丝子、枸杞子等填补肾精。针对冠心病痰瘀阻滞脉络的核心病机，治宜活血化瘀、化痰软坚。《素问·经脉别论篇》概括水液在体内正常代谢过程，其中上焦肺通调水道，中焦脾气散精以及下焦肾蒸腾气化起着至关作用。薛一涛教授善从三焦论治痰浊，《温病条辨》云：“治上焦如羽，非轻不举”,上焦痰浊宜清肃、气机宜宣散，常用瓜蒌、贝母、炒芥子化痰宽胸，桔梗、紫苏开宣肺气。中焦脾胃为生痰之源，脾主运化，喜燥恶湿，论治脾胃，宜“健脾运，燥脾湿”,常用炒白术、茯苓补益脾胃，半夏、陈皮燥湿化痰，中焦得运，脾湿得除，则痰无以生，此为治本之法。下焦蒸腾气化水液，肾阳起着关键作用，《金匮要略》云：“病痰饮者当以温药和之”,从下焦治痰饮当温化，常用干姜、细辛、附子等鼓动肾阳，痰饮浊邪自除。论治血瘀，薛一涛教授常根据血瘀之证选用不同活血药，“气为血之帅”,当从气治血，常选用丹参、砂仁、檀香、川芎、延胡索等，取行气活血之意，气行则瘀易消；血瘀之证最易“不通则痛”,常用蒲黄、五灵脂、三七、冰片、丹皮、葛根、红景天等，用以活血化瘀、通络止痛；血瘀日久，心血常虚，常选用当归、赤芍、白芍、熟地、鸡血藤等养血活血。痰瘀互结，日久成积聚，宜软、宜消、宜散、宜补，常用破血消癥与软坚散结之药，常用大黄、虎杖、水蛭等破血逐瘀散结，鳖甲、贝母、僵蚕、玄参、牡蛎等化痰软坚散结，在驱邪同时注意顾护正气，常用桂枝茯苓丸加减以化瘀生新。毒邪致病多危笃，重在既病防变，一方面化痰祛瘀，解除毒邪的生成条件，另一方面尽早应用活血解毒药，常用全蝎、虎杖、黄连、玄参等，将毒邪遏制在萌芽阶段。调理气机是治疗冠心病的先导，正如《医贯·血证论》云：“凡治血者必调气，使气不为之病，而为血之用，斯得之矣。”薛一涛教授调理气机，其法有三。一为疏肝行气，肝郁之人常有心胸满闷、情绪易波动、善太息等表现，薛一涛教授临床常应用柴胡组方，如小柴胡汤、四逆汤、柴胡疏肝散等，使肝郁之气得疏，全身气机方能得以调达。一为调理脾胃，脾胃气滞之人常表现为心下满闷、嗝气等，常用半夏、干姜、黄芩、黄连等，取半夏泻心汤辛开苦降之意，使中焦气机枢纽打开，胸中气滞自然得以疏解。一为心神共调，心神失调可表现为心中不安、失眠、焦虑、抑郁等，薛一涛教授在调理心之血脉基础上巧用安神药[12],如血虚心神失养者加用炒酸枣仁、夜交藤，火扰心神者加用栀子、丹皮，肝阳上亢者加用龙骨、牡蛎、磁石等，神明之心得以安定，主血脉之心才能正常发挥生理功能。膏方，又称“膏滋”,早在《五十二病方》中就有关于膏剂的记载，是最古老的方剂剂型之一。现代膏方大多由中药饮片、细料药、胶类、糖类及其他辅料组成[13]。薛一涛教授认为，膏方应用于冠心病，特别是对冠心病稳定期的调养，具有诸多优势。其一，膏方药性缓和、药力持久稳定，讲求阴平阳秘、气血调和，重视调理脾胃，特别适合慢性病患者、年老体衰之人，冠心病患者可长期服用调补。其二，膏方不可盲目进补，而应辨证施治、救偏祛病，民国秦伯未指出：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏祛病之义”,膏方组方既要重视气血阴阳的调补，又要顾及瘀血、痰浊、气滞等实邪的祛除，适合冠心病本虚标实之病。其三，冠心病病机多复杂，痰浊、瘀血、气滞、本虚等往往同时存在，膏方药味众多，药效宏广，可以发挥“大方”的优势，对病人脏腑经络、气血阴阳、病邪病证、体质等全面综合调理。其四，冠心病在冬春气候寒冷之际高发，冬季也是封藏之季，适宜进补养生，冬膏可以发挥治未病的优势，一方面既病防变，防止病邪传变，延缓冠心病进程，另一方面病愈防复，顾护正气、祛除邪气，防止冠心病复发。其五，与中药汤剂相比，膏方一次加工可以制作1～3个月的剂量，可以长时间保存，服用方便，口感较佳，价格便宜，患者依从性强，充分发挥了中医“简、便、效、廉”的优势。患者，男，44岁，2020年5月18日首诊。主诉：阵发性胸痛、胸闷半年余，加重3日。患者半年前因胸痛、胸闷就诊于当地医院，诊断为冠心病，予以速效救心丸、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀，平素规律服用。3日前患者无明显诱因出现胸前区压榨样疼痛，胸痛频次增加，遂来就诊。当日行冠脉CTA示：①左前降支中段局限性重度狭窄伴非钙化斑块；②左前降支中段心肌桥表现；③右冠状动脉近段局限性轻微狭窄伴非钙化斑块。既往高血压病史半年，日常服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。平素工作压力大，吸烟史20余年，已戒烟半年。现证见：胸痛，胸闷，后背胀痛，气短乏力，口干口苦，心烦，纳可，眠差多梦，二便可，舌暗紫，苔白，脉弦。血压：140/85 mmHg, 心率：85次/min。西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、高血压。中医诊断：胸痹心痛(气滞血瘀证)。方药：柴胡12 g, 白芍30 g, 炒枳壳15 g, 甘草9 g, 丹参30 g, 砂仁9 g, 蒲黄9 g, 五灵脂9 g, 醋延胡索15 g, 黄芩15 g, 栀子15 g, 炒酸枣仁30 g, 大枣6枚，生姜3片。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2020年5月25日二诊：胸痛次数明显减少，口苦改善，心烦较前减轻，仍觉胸闷、乏力，舌暗紫、苔白，脉弦。血压：133/82 mmHg, 心率：70次/min。上方加黄芪30 g, 党参30 g, 升麻9 g, 夜交藤15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2020年6月1日三诊：胸闷、乏力减轻，心烦、睡眠明显改善，舌暗红、苔白，脉弦。血压：132/80 mmHg, 心率：67次/min。上方去黄芩、栀子，加茯苓30 g, 炒白术15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。并制活血通脉膏方：人参50 g, 黄芪250 g, 红景天150 g, 柴胡100 g, 炒枳壳100 g, 白芍1500 g, 赤芍150 g, 甘草30 g, 玄参100 g, 蒲黄100 g, 五灵脂50 g, 丹参250 g, 檀香50 g, 砂仁50 g, 水蛭50 g, 全蝎50 g, 桂枝100 g, 牡丹皮75 g, 茯苓100 g炒桃仁150 g, 川芎100 g, 焦山楂150 g, 三七粉500 g, 冰片50 g, 虎杖150 g, 当归150 g, 生地150 g, 浙贝片150 g, 清半夏150 g, 瓜蒌150 g, 黄连75 g, 大黄45 g, 葛根150 g, 夜交藤150 g, 大枣50 g, 鳖甲100 g, 鹿角胶50 g, 冰糖100 g, 蜂蜜100 g, 黄酒250 g。此处膏方由医院制剂室制备为30天用量，每日两次服用，每次1包，汤剂服尽后继服膏方。2020年7月1日四诊：患者已少有胸痛，胸闷、乏力均明显减轻，睡眠可，舌淡苔白，脉缓。上膏方加减继服。2020年11月2日(服用膏方5月后),患者已无胸痛发作，纳眠均可。复查冠脉CTA示：左前降支近段局限性轻-中度狭窄可能伴非钙化斑块。嘱继服活血通脉膏方巩固疗效。按：患者为中年男性，胸痛、胸闷，后背胀痛，工作压力大，易心烦，遂辨证为气滞血瘀。治法以活血化瘀、疏肝行气为主，予以四逆散、丹参饮、失笑散加减，加用黄芩、栀子清心除烦，加用炒酸枣仁、夜交藤养心安神。冠心病以里虚为本，患者亦表现为气短乏力，遂在胸痛得以缓解后加用党参、黄芪补气健脾，并加用升麻提升宗气。中药汤剂急则治其标，亦为开路之方，茯苓、白术、生姜、大枣可健运脾胃，为膏方开路。活血通脉膏方在遵循膏方组方原则的基础上，抓住冠心病本虚标实的病机，以益气补虚、活血通脉、化痰软坚、调理气机为四大治疗原则。益气补虚为基础，重视调补脾肾，方中人参、黄芪、红景天、甘草等健脾益气补虚，四物汤加减补血养心，胶类选用鹿角胶，取温肾益精养血之意。活血通脉、化痰软坚为核心，并注意消癥、软坚，防止毒邪生成，患者虽无明显痰浊之证的表现，但痰瘀是冠心病的核心，且冠脉粥样斑块已经形成，当化痰软结、活血消癥，方中丹参饮行气活血，失笑散、三七、丹皮、赤芍活血散瘀止痛，当归、生地、白芍、赤芍补血活血，瓜蒌、半夏、桂枝分别针对三焦之痰清肃、燥湿、温化；浙贝、鳖甲、玄参化痰散结软坚，桂枝茯苓丸、大黄、水蛭破血消癥、去瘀生新，祛脉中积聚；全蝎、虎杖、玄参、黄连活血解毒。调理气机为先导，重视心神共调，方中四逆散加减透邪解郁、疏肝理脾，半夏、黄连一苦一辛、辛开苦降，促进中焦气机开阖，夜交藤、茯苓养心安神、心神共调。全方从补虚、活血、化痰、软坚、消癥、解毒、行气、调神多个方面综合调理，能补、能和、能散、能消，攻补兼施，标本并治。服用膏方5月余，患者胸痛、胸闷、乏力、心烦失眠等均得以缓解，检查冠脉CTA,粥样斑块有所逆转，冠脉狭窄程度得以减轻。活血通脉膏方在缓解症状、改善生活质量甚至稳定、逆转斑块等方面具有诸多优势，患者继续坚持服用膏方可能会有更大收益。冠心病是临床常见的心系疾病，薛一涛教授认为冠心病属本虚标实之证，五脏虚损为基础，其中脾肾亏虚最为根本；痰瘀阻滞脉络为核心病机，痰瘀互结致病更甚；气机不调为致病关键，心神常受扰。治疗以益气补虚、调补脾肾为基础，活血通脉、化痰软坚为核心，调理气机为先导，重视心神共调。活血通脉膏方是在此认识的基础上结合膏方的优势配伍而成的良方，全方从补虚、活血、化痰、软坚、消癥、解毒、行气、调神多个方面综合调理。许多患者坚持服用之后，不仅临床症状有所缓解，而且冠脉狭窄的程度得到减轻，是标本并治的良方，值得临床推广。[1] 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