快速降甘油三酯，5.65mmol/L为何是关键值？6种措施可有效降低AP患者的TG水平！

根据近年来国内统计结果显示，高脂血症已超过酒精成为急性胰腺炎（AP）的第二大病因，而因高脂血症所致 AP与血清甘油三酯（TG）水平显著升高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）。

血清 TG水平≥1000 mg/dL（11.3mmol/L）是 HTG-AP发病时最重要的特征。相关指南指出：将血清TG水平快速降低至500mg/dL（5.65 mmol/L）以下是治疗 HTG-AP的关键。关键值为何是5.65？降低TG水平的措施有哪些？一起看下文！

一、HTG-AP有哪些临床特征？

除具有 AP 患者的一般临床表现，以及TG水平显著升高外，HTG-AP 患者还具有如下特征：

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二、快速降低 TG水平，关键点为何是5.65mmol/L？

《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》、《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（2021）》、《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》、《急性胰腺炎诊治指南（2014）》以及《妊娠合并急性胰腺炎诊治专家共识》均指出，对于高甘油三酯血症性 AP，快速降低 TG水平，争取在5.65mmol/L以下是治疗的关键。

HTG-AP与高甘油三酯血症互为因果，高甘油三酯血症既是 HTG-AP 的病因，又是导致 HTG-AP患者病情不断恶化的诱因。

CHRISTIAN等研究显示，血清TG水平＞500mg/dL（5.65mmol/L）的 HTG-AP患者胰腺炎复发率约是血清TG水平＜500mg/dL（5.65 mmol/L）者的 2倍。

因此，迅速降低血清 TG 水平从而中断 TG和炎性反应之间的恶性循环是救治 HTG-AP患者的核心环节。

三、降低 TG的措施有哪些？

目前，降低血清 TG 水平的治疗措施分为无创和有创两大类，其中无创治疗措施包括使用常规降脂药物、肝素与低分子肝素、胰岛素等；有创治疗措施即血液净化。

一、无创治疗

1. 降脂药物的选择：HTG-AP患者，降低 TG水平首选贝特类药物。其他口服降脂药物包括他汀类药物、烟酸、 ω-3脂肪酸。

2. 低分子肝素：低分子肝素可促进 HTG-AP 患者 TG水解，但由于单独、长期使用低分子肝素可能导致 TG水平再次升高，因此应与其他降脂药物联合应用。

方案：对于无出血倾向的 HTG-AP患者，建议在入院时给予低分子肝素 100U/kg（单次剂量不超过5000U），间隔时间≥12h，持续治疗 10~14d。

3. 胰岛素：尽早应用胰岛素控制 HTG-AP 可促进CM 降解、降低血清 TG 水平，但需监测血清 TG水平并严格监测血糖。

方案：

• 无血糖异常时，仅以控制血清 TG水平为目的：

①静脉泵入胰岛素0.1~0.3  U·kg^-1·d^-1；

②每12~24h需检测1次血清TG水平，血清TG水平≤ 500mg/dl（5.65mmol/L）时停用胰岛素；

③需严格监测血糖，随机血糖维持范围为110~150mg/dl（6.1~8.3mmol/L）。

• 合并糖尿病或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰岛素：

①进食患者初始胰岛素日总量为 0.5~1.0 U·kg^-1·d^-1；，其中 50%~60%为基础量（分 6~8个时段按不同剂量持续泵入），剩余 40%~50%于三餐前15~30min 分别追加给药，常规频率监测血糖即可；

②血糖>200mg/dl（11.1mmol/L）者胰岛素初始剂量为0.1~0.3U·kg^-1·d^-1；并持续静脉泵入，每1~4 h监测1次血糖并调整胰岛素泵入剂量；

③血糖为150~200mg/dl（8.3~11.1mmol/L）时需警惕低血糖的发生，可同时给予 5% 葡萄糖〔葡萄糖∶胰岛素为（4~6g）∶ 1 U〕以预防低血糖的发生；

④控制血糖至110~150mg/dl（6.1~8.3mmol/L），当血清 TG水平≤ 500mg/dl（5.65mmol/L）时停用胰岛素；

⑤如发生持续性低血糖，需停用胰岛素。

胰岛素和低分子肝素在 HTG-AP 患者病因治疗中具有协同作用，可有效减轻炎性反应，降脂效果确切且降低 TG水平的效果不劣于血浆置换，但相比后者更易于在临床开展、更具经济性，可作为基层医院治疗 HTG-AP患者的优选降脂方案。

对于 HTG-APIP患者，有研究指出在孕妇中使用贝特类药物，并未发现致畸性，然而考虑到此类药物运用于孕妇的相关研究较少，仍有待进一步研究论证其安全性，因此临床中是否运用于孕妇需酌情考虑。

此外，研究显示 ω-3脂肪酸用于降低孕妇甘油三酯相对安全的，且起效迅速，但作用效果欠佳。胰岛素和肝素能增强脂蛋白脂酶活性，导致乳糜粒降解，进而降低血脂。

二、有创治疗

1. 血液净化的时机：建议入院后仅采用无创治疗措施但 24~48h后血清 TG水平仍＞1000 mg/dL（11.3 mmol/L）或降幅未达到 50%的 HTG-AP患者采用血液净化治疗。

2. 血液净化的模式：

①血液滤过：临床常用于治疗 HTG-AP以降低血清 TG水平的血液滤过模式包括连续性静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉 - 静脉血液透析滤过（CVVHDF）。

研究表明，CVVH 联合应用乌司他丁不仅能有效减轻患者炎性反应及氧化应激水平，而且能保护患者血管内皮功能。

②血液灌流：研究发现，血液滤过联合血液灌流是一种有效的降低 HTG-AP 患者血清 TG水平的方法，也可降低因高脂血症引起的 AP发生风险。

③血浆置换：HTG-AP 患者血浆置换方案如下：

• 可通过双腔中心静脉导管实施 ；
• 使用枸橼酸盐代替肝素作为抗凝剂是有益的；
• 液体替代品可选择血浆或 5%白蛋白 ；
• 使用 Kaplan 公式计算血浆体积，血浆体积=[0.065× 质量 (kg)]×(1- 血细胞比容 )，每次置换 1.2~1.5倍血浆体积 ；

• 血浆置换的次数根据具体 TG水平控制目标确定。

研究表明，血浆置换联合胰岛素治疗除可有效降低 HTG-AP 患者 TG水平外，还可有效减轻炎性反应、缩短临床症状持续时间、改善患者预后。

有相关报道评估了血浆置换在 APIP 孕妇中的应用，证实了其有效性及安全性。但亦有学者认为对 APIP患者只有当药物治疗无效时才应考虑行血浆置治疗。

END

参考文献：

[1]《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》专家组. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J]. 中国全科医学. 2021年10月第24卷第30期

[2]陈雨晴, 等. 妊娠合并高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床特征及预后分析[J]. 临床肝胆病杂志， 2021年5月第37卷第5期

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