【模板】人身保护令申请书

人身保护令申请书

申请人：______，性别：___，__年___月__日出生，__族，身份证号：______，联系方式：______，联系地址：_________。

被申请人：______，性别：___，___年___月 ____日出生，__族，身份证号：______，联系方式：______，联系地址：_________。

请求事项：

1.禁止被申请人对申请人实施殴打、伤害、限制申请人人身自由等家庭暴力的行为；

2.禁止被申请人对申请人以电话、短信、QQ、微信、电子邮箱等方式实施辱骂、威胁等伤害申请人精神的精神暴力行为；

3.禁止被申请人骚扰、跟踪、靠近、接触申请人及其近亲属；

4.禁止被申请人进入申请人学习地、工作单位、住所；

5.责令被申请人立即搬出申请人住所；

6.禁止被申请人在申请人及其近亲属的住所、学校、工作单位等经常出入的一定范围内从事可能影响申请人及其近亲属正常工作、学习、生活的行为

7.其他为保护申请人及其近亲属人身安全的合法措施。

（上述为示例，具体请求按照实际情况进行增减改）

事实和理由：

申请人与被申请人系__关系，___年___月__日至___年___月__日期间，被申请人多次对申请人实施_____________行为，申请人曾向_____派出所报警，该派出所曾出面制止并对被申请人进行警告，且申请人曾多次因被申请人实施殴打等家庭暴力而前往医院进行救治。

（写明有遭受或面临家庭暴力现实危险情形以及其他事实和理由，主要是遭受或面临家庭暴力危险及因此遭受的具体伤害及采取的救济行为等。）。

综上，被申请人的行为给申请人的人身安全造成极大危害，已经对申请人造成严重的身心损害，申请人依据《反家庭暴力法》等相关法律法规规定，特向XX人民法院申请人身保护令，望贵院准如所请。

此 致

________人民法院

申请人：________

日期：___年___月__日