|
视频/图文：急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级（东京指南2018版）
接上文，继续 “Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis”，急性胆囊炎的诊疗流程（东京指南2018版）。
在TG18版指南中，他们建议了一个新的急性胆囊炎的诊疗流程。之前认为Grade III级（重度）急性胆囊炎不适合行常规的腹腔镜胆囊切除术（Lap-C, LC）。但是根据后来的临床调查，尤其是大数据的运用，TG18版指南建议在某些有经验丰富专科医生的高级治疗中心（三甲医院），可以对符合某一严格标准的Grade III级行LC。对于Grade I级（轻度）急性胆囊炎患者，TG18版建议如果患者符合查尔森合并症指数（CCI）≤5，或美国麻醉医师协会身体状况分级（ASA-PS）≤2，推荐早期行LC。对于Grade II级（中度）急性胆囊炎患者，如果患者符合CCI≤5或ASA-PS≤2，TG18版建议早期由有经验医生行LC，否则建议先保守治疗或行胆囊引流术，症状改善后再行LC。对于Grade III级，行LC的严格标准是：经保守治疗器官损害指标及症状在好转，符合CCI≤3或ASA-PS≤2，可考虑在大医院由有经验的专科医师行LC。如果考虑患者不适合早期行LC手术，TG18版建议早期或急诊行胆汁引流，全身症状改善后再行LC。“急性胆囊炎的诊疗流程”TG07版、TG13版指南在临床诊疗中已被证明很有用。后来随诊外科技术、设备及多学科诊疗（MDT）模式的发展，急性胆囊炎的诊疗流程也发生了很大的变化。虽然“急性胆囊炎的诊疗流程”TG指南是根据“急性胆囊炎的严重程度'TG指南推荐的治疗措施。但是之前的TG指南在推荐诊疗措施时，并没有涉及患者的身体状况，比如合并症（尤其是器官功能损害）或其他影响预后的因素。当急性胆囊炎的诊断及严重程度分级确定后，如果考虑需行LC或急诊胆汁引流术，应当给予患者充分补液、纠正电解质、抗菌、止痛等治疗（血培养、胆汁细菌培养应完善），同时密切监测呼吸及血流动力学参数（C级）。（1）建议急性胆囊炎患者行LC，而不是开腹手术（推荐2，A级）。 针对急性胆囊炎，腹腔镜手术还是开腹手术哪个是更好的，这个问题争论了很多年。20世纪90年代，LC还是急性胆囊炎的相对禁忌症。后来随着手术技术、手术设备、光学设备的迅速发展，TG13版指南就认为腹腔手术相比开腹手术是更好的。循征医学的证据也认为相比开腹手术，腹腔镜手术并发症少、住院周期短（但是没有统计学差异）。虽然腹腔镜手术具有切口疼痛小、住院周期短、恢复时间快、生活质量高、住院费基本一致（腹腔镜手术总费用主要在于一次性手术耗材，但是住院周期短，总的住院费用与开腹手术差不多），手术方式的选择最重要的还是需要考虑患者的手术风险（以安全为优先原则）。
（2）建议评估患者的急性胆囊炎严重程度、一般情况及基础疾病后，再考虑手术方式的选择。Grade I 级急性胆囊炎：如果CCI及ASA-PS评分认为患者可以耐受手术，LC是最好的选择。如果不能耐受手术，保守治疗待症状改善后再行LC。Grade II级急性胆囊炎：如果CCI及ASA-PS评分认为患者可以耐受手术且患者在高级治疗中心住院，LC是最好的选择。为了避免手术过程的副损伤（尤其是胆道损伤），应根据术中具体的情况，决定中转开腹或者胆囊部分切除术。如果不能耐受手术，应该予以保守治疗及行胆汁引流。Grade III 级急性胆囊炎：评估器官功能障碍程度及CCI、ASA-PS评分，并通过抗菌、器官支持治疗予以改善，尤其是需要快速纠正呼吸系统功能、肾功能障碍。如果认为患者可以耐受手术，早期LC应该由有经验的专科医生完成。如果不能耐受手术，应该予以全面的保守治疗（胆囊炎症不易控制，应该早期行胆汁引流）（推荐2，D级）。CCI（查尔森合并症指数），是基于国际疾病分类（ICD）编码，对患者的合并症进行分类，是临床上常用的一种对住院患者一般情况进行简易评估的评分系统。评分为“0”代表没有合并症；分值越高，代表患者潜在的死亡率增加，需要更多的医疗资源。
ASA-PS（美国麻醉医师协会身体状况分级），是由美国麻醉医师协会制定的一个评分系统，常用于评估术前患者的一般健康情况。
（3）急性胆囊炎的患者如果评估能耐受手术，不管发病多长时间，建议早期手术（推荐2，B级）。TG07版指南建议入院后尽早安排手术，而TG13版指南建议入院后在发病72h内尽早安排手术。对于急性胆囊炎的患者，精准地去决定患者自发病多少小时内手术是比较困难的。因为一些患者自发病72h后才来住院。所以对于TG07版、TG13版指南中提到的“早期手术、72h内手术'的原则是有点严苛了。他们通过查文献做了个meta分析，定义“早期手术时间”：“自发病72h内”或“自发病72h至1周内”。定义“延期手术时间”：“自发病或诊断6周以后”。得出如下结果：1) “延期手术”相比“72h内、1周内早期手术”的手术时间更短，但是没有统计学意义。胆道损伤的并发症在两者间没有差异。2) “72h内、1周内早期手术'相比“延期手术”的总的住院时间更短，但是手术后的住院时间没有差异。3) '72h内早期手术”相比“延期手术”的住院总费用是更少的。4) '延期手术“的患者在等待期间可能再次症状发作，导致胆囊炎症反复，致使胆囊组织瘢痕形成，增加了手术难度，相比“早期手术”增加了手术风险。因此，对于急性胆囊炎患者，即使发病超过72h，早期手术也能获益。（4）针对经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）或胆囊造口术后拟行进一步胆囊切除术的最佳时间，还没有充分的证据支持，所以还没有达成共识（C级）。
对于有高风险的患者行PTGBD后，急诊或早期行LC可能面临如下风险：手术时间长、术中出血、中转开腹，但是住院周期短。目前针对PTGBD后行LC的最佳时间还没有达成共识。主管医生需根据患者症状的改善情况及面临的风险决定LC的最佳时间。（5）对于Grade I级、II级急性胆囊炎患者，CCI≥6或ASA-PS≥3代表手术具有高风险。对于Grade III级，建议以“预后不利因素”作为其风险因素，包括：神经系统功能障碍、呼吸系统功能障碍及黄疸（总胆红素≥34.2μmol/L）。而CCI≥4或ASA-PS≥3代表Grade III级患者不能耐受胆囊切除手术（C级）。最后，“急性胆囊炎的诊疗流程”TG18版图示 中文版 分享给大家（英文版详见原文）：
|
