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膝关节入路分为内侧途径和外侧途径两种，内侧途径的方法大致可分为5种：内侧髌旁入路、正中入路、经股内侧肌入路、三矢状入路、经股内侧肌下入路。 内侧髌旁入路显露充分，是膝关节的标准入路；正中入路可作为人工膝关节显露来利用；股内侧入路因术后髌骨的稳定性的优点而普及；三矢状入路具有术野比较容易保证、也不易产生髌骨关节障碍的优点；经股内侧肌下入路对股内侧肌的侵袭性最小。在重度的膝外翻病例中，为了尽量不剥离胫骨内侧缘的组织，选择从外侧进入为好。 内侧髌旁入路是最普遍采用的内侧途径，也是膝关节能大幅度显露时最有用的进入途径，其入路方法有两种，分别为在股四头肌肌腱内缘与股内侧肌之间移行部切开，和纵切股四头肌内侧1/3的经典方法。 手术途径 在标准的内侧髌旁入路中，纵向切开股四头肌肌腱的内侧1/3，沿着髌骨内缘到达胫骨粗隆的内侧，连同切开胫骨近端前内侧的骨膜(图1)。对于这个标准的内侧髌旁入路，也可不接触股四头肌肌腱，而在其内缘、股内侧肌的肌腱移行部切开近端。
图1 内侧髌旁入路 关节内显露 切开皮肤组织后，对骨膜与关节囊一并进行骨膜下剥离。最初在髌骨的内侧上缘进行切开，用有齿止血钳把持股四头肌的内侧髌骨附着部和膝内侧支持带，一边将切口延长向远端，一边用尖刀刃松解关节囊附着，用力沿肌纤维方向按压，股四头肌就会在纤维方向上被清晰地分开(图2)。
图2 标准的内侧髌旁入路 之后将关节囊继续向远端切开，在距关节面2~3cm 远端，到达胫骨粗隆的1cm左右的内侧的胫骨近端前内侧的骨膜(图3)。把胫骨近端的关节囊和骨膜一并向内侧剥离(图4)。胫骨平台内侧的骨赘明显的情况下，需松解内侧副韧带（MCL)的深层。MCL的深层有对外旋负重的制动作用，而对于外翻负重因为只能产生次级制动效果，单纯MCL深层的松解不会导致关节内部发生明显的不稳定。为了使手术容易进行，从胫骨前方潜行切实地松解MCL的深层是很重要的。
图3 胫骨远端关节显露
图4 胫骨近端关节囊松解 髌骨的翻转 首先在伸直位徒手检查髌骨的移动性，判断在髌骨翻转时如何做必要的处理。存在于髌骨外侧沟中的滑膜皱襞，如阻碍髌骨的翻转，要全部除去(图5)。必要时从关节内切断外侧髌股韧带(6)，通常不需要切断外侧支持带。髌骨翻转需将髌骨向前内侧稍加牵引，同时从髌骨外侧缘挤压，在股骨髁间凹部进行翻转操作(图5b、c)。股骨、胫骨区域显露后，就可以除去所有的骨赘。
图5 髌骨外侧滑膜皱襞的切除。a：切除髌骨外侧的滑膜皱襞，避免影响髌骨翻转；b：髌骨反转法，向前内侧牵引后，翻转；c：髌骨翻转困难，卡在股骨外髁，难以翻转。
图6 外侧髌股韧带的切断 Insall入路：切口按术者的习惯操作即可，切开后，纵向切开浅筋膜。关节切开操作为从髌骨近端约8cm处开始纵向切开股四头肌肌腱的内侧1/3。切口直线状通过膝关节前方或稍偏内侧朝向远端切开髌韧带，到达胫骨粗隆。纵向切开是为了不损伤股四头肌扩张部纵向纤维，继而在髌骨的骨膜下松解。在髌骨的内缘切开关节囊滑膜，进入关节内。 作为改良方法，其中之一是近端手术切口至髌骨内侧游离不变，在远端不切开髌韧带而沿着髌韧带的内侧缘切开。该方法更接近内侧髌旁入路，比分开进入髌韧带的方法更容易操作。
在该手术入路中，股内侧肌与股四头肌肌腱的附着部几乎没有损伤。另外，由于能够保留膝降动脉和股内侧肌一部分的附着部分。与内侧髌旁入路相比，髌骨的血供得以保留和稳定化，股四头肌也可在早期得以训练，这有利于早期进行康复治疗。 手术途径 采用前中线切口将皮肤切开，直接到达浅筋膜层，并在浅筋膜层的深面显露髌骨内侧、股内侧肌附着部。确认髌骨内上角的股内侧肌附着部，从这里开始，沿着肌纤维，包括表面薄的筋膜和腹侧的筋膜，将其全部锐性切开到近端3cm左右。在切口的远端沿着髌骨的内侧缘弧形切开股内侧肌附着部和内侧关节囊，并沿着髌韧带内侧缘1cm到达髌韧带的胫骨附着部的内侧。鹅足则不会受损。
图8 经股内侧肌入路 髌骨的翻转与内侧髌旁入路相同，轻柔地翻转髌骨，同时屈膝，使股内侧肌的紧张部朝向近端，用双手拇指缓慢地沿纤维方向劈裂股内侧肌的肌纤维(图9)。
图9 股内侧肌的劈裂 向近端显露 在显露不充分的情况下，通过将股四头肌肌腱的内侧1/3向近端方向延长切开，可以扩大显露。但是，预计对于难以显露的病例，从一开始就选择从内侧髌旁入路进入。 三矢状入路因作用于髌骨的3个牵拉向量，即股外侧肌、股中间肌以及股内侧肌的髌骨附着部全部予以保留而被命名。由于股内侧肌在股四头肌肌腱上的附着部不会受到损伤，因此，股四头肌在术后早期恢复和髌骨的稳定性方面表现非常良好。 手术入路 皮肤切口使用哪种都可以，但要充分显露股四头肌肌腱的髌骨附着部。膝关节屈曲 90°~110°关节切开，从股直肌肌腱内侧1.5~2cm偏内直线切开股内侧肌，直接向远端绕过髌骨内侧，从髌韧带内缘内侧1cm延长到胫骨粗隆（图10）。在髌骨外侧移动或翻转时，切开关节囊和髌上囊则可容易进行操作。
图10 三矢状入路 本入路的缺点 与内侧髌旁入路的方法一样，髌骨内侧的血供受到阻碍是其最大的缺点。另外，由于直接切开股内侧肌，因此需要注意术后失血量增加。在缝合时，由于肌纤维之间的缝合容易导致力学上的强度不足。因此，仔细缝合股内侧肌的腹侧、浅层筋膜是很重要的。 本入路的优点是能够直接保留膝伸膝结构，也能够保留来自内侧的血供。由于股内侧肌可以保留，所以不会对伸膝结构造成损伤，也很难造成髌骨不稳定。保留膝降动脉关节支，即使在不得不并用外侧松解时，也可以维持对髌骨的血供。术后出现疼痛症状的情况较少，股四头肌肌力恢复较快，降低了术后股内侧肌斜向纤维的松弛和缝合不全的风险。 如上所述，由于它是低侵袭性的微创方法，因此最近成为推荐的微创手术(MIS)方法。但本入路一般不适用于严重肥胖、活动度受限和屈曲挛缩严重、有膝关节手术的既往史、高位胫骨截骨术后和再置换病例等情况。
图11 股内侧肌下入路 手术入路 皮肤切口开始于髌骨近端8cm、膝关节前方内侧中央(中线纵行直切口)远端位于髌韧带附着部以远2cm胫骨粗隆内侧（图11）。切开髌前面的浅层组织，使用手指从近端将浅筋膜层从股内侧肌的筋膜上松解一直到股内侧肌的附着部。将股内侧肌从骨膜、肌间中钝性地加以游离(图12)。一边将股内侧肌向前外侧牵拉，一边确认股内侧肌向内侧的支持带转移的部位，在大致髌骨中央的高度横向切开内侧关节囊后，沿着髌骨内侧L形切开(图13)。伸膝结构牵向前外侧，从髌上囊沿着髌骨内侧、髌韧带的内侧切开关节。
图12 用手松解股内侧肌
图13 在髌骨内侧的L形切开 在伸直位翻转髌骨(图14)。在慢慢屈曲膝关节的同时，使紧张的股内侧肌肌纤维滑向近端，在肌间隔钝性地进行松解。此时，髌韧带附着部不会撕脱，注意不要施加过度的张力。若在髌上囊外侧、髌骨外侧关节囊的皱襞阻挡髌骨的翻转，可用咬骨钳切除这些组织。另外，髌股韧带也会妨碍髌骨的翻转，可以被切断。并且，在髌骨难以翻转的内翻膝中，如果将胫骨内侧的关节囊从内侧向后方松解，胫的外旋会变得容易，髌骨的翻转成为可能。
图14 髌骨翻转 外翻膝的显露，采用外侧切口入路是合适的。外侧入路通常推荐在外翻膝中使用。在外翻膝中，髌骨外侧的关节囊挛缩需要减压松解外侧，但本入路在进入的同时可以进行外侧结构松解。因为避免内侧松解浅筋膜层，所以髌前皮肤血供可以不受损害。同时，由于不切开内侧关节囊也可以保留髌骨内侧的血供。 手术入路 切口是正中稍外侧的膝关节前纵向直切口，沿着Q角在胫骨粗隆的稍外侧结束（图15）。尽管切口是直的切口，但是存在膝外翻畸形，术前根据股胫角，在皮肤切口区域标记。切开皮肤后直接切到浅筋膜层，在这个层面游离是很重要的一环。不切除髌下脂肪垫，从脂肪垫内侧游离，其外侧作为组织瓣的蒂向外侧翻转是很重要的。这是为了在关闭时利用脂肪垫瓣，填补皮下组织的缺损。
图15 外侧入路 单纯由髌下脂肪垫形成的组织瓣的方法如图16。手术结束关闭切口时软组织缺损不大的话，只需将保留的髌下脂肪垫牵拉移位到外侧皮下组织的缺损部就可以覆盖(图17)。另外，也可以从髌下脂肪垫的内侧游离、从髌韧带后侧的浅层游离并翻转组织瓣，向外侧移动(图18)。特别在严重的膝外翻畸形中切口缝合困难，这是处理类风湿性关节炎(RA)等皮肤、皮下组织薄的病例的有效方法。在伸直位外翻位(外翻固定)膝关节中，从手术的最初阶段就松解Gerdy结节上的外侧髌股韧带附着部的一部分或全部。这样一来，外侧的显露就更容易了。
图16 髌下脂肪垫形成的组织瓣
图17 髌下脂肪垫形成的带蒂组织瓣1
但是，在显露的初期阶段，要松解多少外侧髌股韧带，要根据软组织的平衡来确定。内侧关节囊中存在的滑膜皱襞会妨碍髌骨的翻转，因此将其摘除。从关节内侧将髌骨牵拉到外侧，在股骨的前面进行髌骨翻转。胫骨外侧平台的松解，可以一边内旋胫骨一边进行松解，切除骨赘。与此相对，在处理胫骨内侧平台时，将胫骨外旋。 本文参考于《人工膝关节置换术》 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。  |
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