本共识分为定义、咯血量的判断、病因、咯血的发生机制、相关病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查、诊断程序和原则、处理原则及相关疾病诊断要点。 咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。 2.咯血量的判断
对于咯血患者应当注意鼻部和口咽部疾病引起的出血,还应当除外呕血。关于咯血和呕血的鉴别大多数情况下并不困难。
1. 支气管疾病 (1)病灶毛细血管通透性增加,如支气管炎或支气管扩张,由于支气管炎症及剧烈咳嗽使毛细血管通透性增加,发生出血,多为血丝痰。 (2)病变损伤支气管黏膜内血管,如支气管肺癌咯血痰或血丝痰。 (3)黏膜下动脉破裂,如支气管扩张咯血是因为支气管反复炎症累及支气管黏膜表面的肉芽组织创面的小血管或管壁扩张的血管破裂出血,往往咯血量较大,甚至不易止血。支气管结核所致支气管壁黏膜破坏、糜烂、溃疡,可出现咯血或血痰,甚至大咯血。 (4)血管遭到机械性破坏,气管和支气管结核或损伤、肺泡微石症等。 通常一种疾病咯血可以涉及上述多种出血机制。 2. 肺源性疾病
咯血的主要原因为: 风湿性心脏病二尖瓣狭窄咯血的原因为: (1)大咯血:二尖瓣狭窄使肺静脉淤血曲张,肺静脉压突然升高,使支气管黏膜下小静脉破裂出现大咯血,出血量可达数百毫升。 (4)肺栓塞性咯血:长期卧床和房颤患者,因为静脉和右房内血栓脱落,引起肺动脉栓塞、肺梗死而产生咯血,痰常为暗红色。
咯血的主要原因是由于原发性或继发性血小板的质和量发生变化,从而导致凝血功能障碍。 5. 血管炎疾病 6. 各种有创性检查和治疗 各种有创性检查和治疗损伤了肺或支气管动脉血管,可导致咯血。 常见药物有抗血小板药物,如阿司匹林、氯吡格雷,抗凝药物如肝素和低分子肝素、华法林、磺达肝葵钠和水蛭素等,以及某些灭鼠药物。 咯血原因繁多,详细询问病史是诊断的基本手段和入门途径,对于咯血患者病史询问时应从以下几个方面考虑: 1. 首先明确是否为咯血,除外鼻腔、牙龈和上消化道出血。 2. 询问咯血量、次数和时间:
3. 咯血的颜色及性状:
5. 伴随症状 (1)伴有发热、咳嗽、脓痰等:
(3)伴胸痛、呼吸困难:常见于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。 (4)伴关节痛、肌肉痛:常见于狼疮性肺炎。 (5)伴皮肤淤斑或口腔出血:应考虑血液系统疾病。 (6)伴血尿或尿量明显减少:应考虑 ANCA相关性血管炎、Goodpasture 综合征及系统性红斑狼疮等。 6. 年龄、性别、吸烟史
需要询问有无感染和外伤。普通病毒和细菌感染引起的肺炎很少发生咯血,只有支气管肺癌合并肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎、克雷伯杆菌性肺炎时可有咯血,此外还注意询问有无服用抗凝药物史。 胸部体检可以提示一些特异性的诊断,为了尽早明确咯血部位,可用听诊法。
锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大多见于肺癌淋巴结转移。
7.辅助检查 1. 实验室检查 (1)血常规、出凝血时间检测有助于血液系统疾病和出血性疾病的诊断,
(2)红细胞沉降率、抗结核抗体及结核菌素纯蛋白衍生物及 T-SPOT A、B 检测有助于结核病的诊断。 (3)肺部肿瘤标志物的检测有助于肺癌的诊断。 (4)自身抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆 抗 体 等 免 疫 指 标 检 测 有 助 于 风 湿 性 疾 病 和ANCA 相关性血管炎引起的咯血的诊断。 (5)D-二聚体检测有助于肺血栓栓塞的诊断,必要时建议进行全套血凝分析,脑钠肽及 N 端脑钠肽前体的检测有助于心力衰竭的诊断。 (6)痰液检查有助于发现肺结核、肺真菌感染、支气管肺癌、肺吸虫病和心力衰竭。 (7)尿常规检查发现血尿常提示肺肾出血综合征、韦格纳肉芽肿、流行性出血热等。 2. 胸部 X 线检查 到目前为止这仍旧是一项重要的检查手段,可以发现咯血的病因和部位,对于每一位咯血的患者均应进行胸部 X 线检查并拍摄正侧位片,以了解肺内出血病变的部位、性质和可能的原因。
(1)胸部 CT 检查可以发现肺内细小的病灶和隐匿性病灶,特别是普通 X 线检查难以发现的病灶,如纵隔旁、心脏前后部位的病变,有助于咯血病因的确定,尤其是对诊断肺癌、肺脓肿很有帮助。 4. 支气管镜检查 这项检查可以快速准确诊断出血的原因和部位,并且可以直视气道中出血的部位。
可发现心脏疾病和大血管异常,并评价心功能,以除外先天性心脏病、其他心脏病和肺动脉高压引起的咯血。 6. 支气管动脉造影 当胸部 X 线或 CT 检查阴性而咯血量较大,临床上疑有支气管动脉受累时可考虑进行此项检查,如发现支气管动脉异常,可同时进行支气管动脉栓塞手术。
1. 首先确定是咯血而不是口腔鼻腔出血,也不是上消化出血(呕血),通常这一点并不难做到。 2. 确定咯血量及生命体征。要尽快确定是否为大咯血和需要立即进行抢救,长时间累积出血量较大固然需要引起重视, 3. 之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起的咯血。 4. 肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况,包括支气管扩张、空洞型肺结核、癌性空洞内血管破裂、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺梗死。 5. 肺外的病因中要特别注意:
7. 鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况:
1. 治疗原则 对于咯血患者应尽可能卧床休息,大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要搬动,以免加重出血。
(3)6-氨基己酸:通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用,可将 4~6 g 6-氨基己酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL 中静脉滴注,每天 1~2 次。 (4)氨甲苯酸:促凝血药物,通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。 或将200 mg 的止血芳酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL中静脉滴注,每天 1~2 次。 (5)酚磺乙胺:本药能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并可增强血小板的聚集性和黏附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,达到止血效果
(6)巴曲酶:该药是由蛇毒中分离提纯的凝血酶,可以静脉注射或肌肉注射,成人每日用量 1 kU~2 kU。 (7)其他药物:包括肾上腺色腙、维生素 K1、鱼精蛋白等。 鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致,故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其他止血药物只能作为辅助治疗措施。 3. 输血 大量咯血造成血液动力学不稳定,收缩压低于90 mm Hg 以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。
当考虑存在肺部感染时应同时给予抗感染治疗。 (1)支气管动脉栓塞治疗:如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者可采用支气管动脉栓塞治疗。
支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于: (2)经支气管镜治疗:尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险,但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。
手术时机最好选择在咯血间歇期以减少手术并发症。 6. 并发症的防治: 7. 致命性咯血的识别与急救 致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。
(1)识别窒息的危险因素:
a. 体位引流:将患者取头底脚高 45° 俯卧位,拍背,迅速排出积血,头部后仰,颜面向上,尽快清理口腔内积血,同时取出假牙,保持呼吸道通畅,有效给氧。
c. 气管镜:推荐使用硬质气管镜,容易保持气道通畅,容易吸出血液。如无此器械,故亦可用纤维支气管镜。 d. 支气管动脉栓塞治疗:可作为紧急治疗,亦可做选择性治疗。 |
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