追根溯源、万径俱灭---咯血介入治疗

咯血介入治疗，效果是真好，但把活儿做好了也没那么容易！

当患者出现支气管扩张、肺结核、肺癌、慢性肺损毁等病变时，由于肺组织反复的损伤、修复导致解剖结构和血流动力的重塑，造成支气管动脉（bronchial arteries，BA）增多、增粗、异位，并最终成为咯血责任动脉。尤其是慢性肺疾病所致的咯血，患者病程长，肺部情况复杂，发病急重，还往往存在多支责任动脉，给介入治疗带来了难度。

术前完善支气管动脉CTA能非常有效的评估支气管动脉及其异位血管的存在及位置关系，节省术中寻找靶血管的时间，为救治患者赢得机会。现有一病例和大家分享。

患者男性，71岁

气胸后留置引流管8月余，期间胸闷、气紧加重，伴少量咯血，拔除引流管后咯血加重。既往陈旧性肺结核病史。

图1.患者入院后肺动脉CTA提示右肺体积缩小，双肺胸腔积液合并右肺包裹性积液，肺部感染、肺不张等，基本符合肺损毁征象。

患者入院后

咯血加重，12小时咯血量约200ml，急诊行支气管动脉栓塞术。

图2.右侧支气管动脉与右侧最上肋间动脉共干，动脉早期肺动脉显影，考虑支气管动脉肺动脉瘘（吻合）形成，给予560-710μm明胶海绵颗粒及适量栓塞微球栓塞

图3.左侧支气管动脉纤细，亦可给予微导管超选择栓塞

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图4-7.胸廓外动脉多发细小分支参与供血并致瘘（吻合）形成，共超选择3支责任动脉并给予350-560μm明胶海绵颗粒栓塞

图8.胸廓内动脉分支（箭头示）参与出血可能，予明胶海绵颗粒栓塞

图9.栓塞结束后右锁骨下动脉造影示栓塞满意

后分别对右侧诸肋间动脉、右侧第一腰动脉造影，未见明确责任血管，手术结束。术后患者咯血症状明显缓解并消失。

咯血患者出血血管复杂多样，应避免手术过程中遗漏血管并导致术后病情复发、二次介入。术前对患者的病史、肺部征象，CTA显示的相关责任血管来源进行全面了解，关注有无变异起源BA，主动脉弓上、胸廓内动脉、胸廓外动脉、甲状颈干、膈下动脉、胃左动脉等位置是否发出少见供血责任动脉，有无动脉瘤、支气管动脉-肺动脉瘘等情况，对于保证手术治疗效果具有重要意义。

病例来源

山西医科大学第一医院肿瘤与血管介入科