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随着全国范围2024年医疗保障基金飞行检查工作的启动，全国各地也在陆续部署2024年医保基金违法违规问题专项整治工作。其中，多地在专项整治工作中提出要“坚持高压态势，严打欺诈骗保；对践踏底线、触碰红线、性质恶劣的欺诈骗保行为，实施重拳打击；重点打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为。”可见，2024年医保基金违法违规问题专项整治工作的力度。 CDSreport整理分析各地近期相关举措发现，2024年医保基金违法违规问题专项整治呈现出以下特点：医疗机构自纠自查成工作重点，飞检力度加大且注重后续处置和整改，数据赋能将发挥关键作用，违法违规问题处理力度加大。 01 医疗机构自纠自查 2024年医保基金监管工作重点 《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》中新增了在全国范围组织定点医疗机构开展自查自纠的工作，要求各省按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。 河北省医保局3月22日发布《医保基金监管效能提升年活动工作方案》，围绕定点医药机构、医保部门、飞行检查、专项整治、智能监管等明确了7项工作举措。其中，对于定点医药机构，该工作方案提出要强化定点医药机构自我管理主体责任，依照定点医药机构自查自纠问题清单，深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。 湖北省医保局还针对自查自纠情况专门召开了一次汇报会，16家部省属医疗机构分管领导汇报了各医院自查自纠进展情况。会上，湖北省医保局明确了下一步全面自查整改的工作要求：一是要及时通报情况，争取主动。二要积极带头整改，化解风险。要求院领导、重点科室要主动带头，重点领域的教授、医务人员要带头，部省属医院要带头，引领全省定点医疗机构全面、深入开展自查自纠，不等、不拖、不观望。三要研究科学措施，聚焦重点。要聚焦国家医保局《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金问题清单》《省医保基金飞行检查查处违规问题风险清单》，对标对表抓好自查。要聚焦重点领域和科室，重点突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤检查，以及心血管内科、骨科、血液净化和康复等问题风险易发领域自查；要聚焦重点医务人员开展自查，自查工作要坚持全面深入、真查真改。 02 飞检力度加大 全面覆盖，并形成全流程闭环 《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》首次明确开展“回头看”，从接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想。针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。各地的专项整治工作中，飞检和“回头看”也是今年的重点。 河北《医保基金监管效能提升年活动工作方案》明确，要做精飞行检查，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，同时开展挤占挪用医保基金问题专项检查，实现省对市、市对县全覆盖。对上年度飞行检查发现问题整改情况进行“回头看”，对屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。加大飞行检查后续处置和整改力度，实现飞行检查全流程闭环管理。举一反三，对飞检发现的问题，在全省范围内延伸核查，强化后续跟踪问效。 浙江省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议上提出，要坚持查改并重，推进综合巡查。创新“安全体检综合巡查”监管机制，全面推进“综合巡查、主体自查、日常核查、集中联查、飞行检查、智慧测查、机构协查、社会督查”八查行动。 03 强化数据赋能 提升医保基金监管精准化、智能化水平 浙江省、重庆市等地区的2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案，均将强化数据赋能作为主要工作内容之一，提出要不断完善非现场监管与现场监管有机结合的监管布局，加快“基金监管在线”重大应用场景落地应用。 河北《医保基金监管效能提升年活动工作方案》提出，要依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。高质量完成全国医保反欺诈大数据应用监管试点，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。开展医保药品追溯码智能识别试点，实现对定点医药机构串换、倒卖药品全流程监管。强化事前提醒，督促指导定点医药机构加快对接智能监管子系统，引导医务人员自觉遵守医保政策和临床诊疗规范，合理合规开展医药服务，从源头减少违规行为发生。强化事中审核，各级医保经办机构要对全量费用进行全面智能审核，建立结算单据疑点问题核查处理机制，加大违规问题的协议处理力度。强化事后监管，完善大数据分析子系统功能，加强对高风险人群、机构的诚信画像及对欺诈骗保行为的风险识别，提升精准打击能力。强化防挂床监管系统运用，加大抽查频次，有效防范虚假住院和挂床住院。加大定点医药机构视频监管系统推广应用力度，加快实现门诊统筹定点药店全覆盖。 04 典型案例曝光 违法违规问题与信用监管、绩效考核、医保协议续签挂钩 海南省医疗保障局曝光台近日连续发布了2024年第一期和第二期医疗保障基金违法违规使用典型案例，均聚焦医疗机构违法违规使用医保基金。其中，对于存在超标准收费、分解收费、串换收费、部分药品（医用耗材）违反政策加成等违法违规行为的两家医院，除进行罚款处理外，还对医院主要领导、分管领导及医保负责人进行约谈，责令该院对专案核查确定的违规问题限期整改。 2023年出台的《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，将医保基金监管对象由医疗机构延伸至医师、药师，实施登记备案、记分管理。海南省曝光的典型案例在处理上，也按照相关文件对所涉及的医保协议医师进行了记分处理，部分医师被中止医保协议6个月，纳入医保基金监管信用管理。吉林省医疗保障局2024年第二期曝光典型案例中，“对相关医保医师进行扣分”“暂停相关医保医师资格”也出现在部分医院的处理结果中。 重庆市医疗保障基金监管曝光台2024年第一批曝光案例中，对存在“串换药品”的违法违规行为的定点医药机构，除责令整改、退回造成的医保基金损失、处罚款外，还暂停了该单位6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，而另一家因“为非定点医疗机构提供医保费用结算”的机构则被解除了医保服务协议。 在吉林省医保局曝光案例的处理结果中，部分医疗机构的违约行为被纳入了季度/年度绩效考核。根据《吉林省医疗保障定点服务机构评估经办规程（试行）》，“医保经办机构可自行或委托符合规定的第三方机构，对定点服务医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。医保协议期满，医保经办机构与定点服务机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。”可见，纳入绩效考核的违约情况不仅决定了年终清算，还将影响未来的医保协议续签。 |
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