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李某，女，48岁，2023年10月22日初诊。主诉：阵发性烘热汗出伴睡眠障碍3个月。患者既往月经规律，周期正常，1年前开始出现月经周期紊乱，前后无定期，半年前月经停闭，至今未再次来潮。3个月前，患者无诱因出现阵发性烘热汗出，发作时似乎有一股暖流刺激全身，时发时消，起初尚且能够忍受，后自觉发作时强度增大，且频率增多，伴面色少华，睡眠不佳，以入睡困难为主，纳食可，大小便正常。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。 诊断：西医诊断为更年期综合征，失眠。中医诊断为绝经前后诸证，不寐。 辨证：肝肾亏虚，郁热内扰，心神不安。 治法：滋补肝肾，清热疏肝，养心安神。 方用滋水清肝饮加减：炒栀子10g，当归15g，白芍18g，北柴胡12g，生地黄15g，山萸肉30g，山药18g，茯苓15g，泽泻12g，牡丹皮10g，醋延胡索30g，百合30g，炒酸枣仁18g，合欢皮24g，合欢花12g，玫瑰花12g。5剂，颗粒剂，每日1剂，分3次水冲服，午饭后、晚饭前、夜休前各一次。 2024年1月10日二诊：患者就诊时诉“服药后效果非常好，5剂药后症状即消失近90%，确实出乎意外！”现伴有轻微烦乱，舌脉同前。考虑到基本病机并无改变，故守前方去延胡索、合欢皮，加淡豆豉18g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次服，午饭后、晚饭前、夜休前各一次。 3月13日患者介绍朋友前来调理身体。询问得知前后服药12剂，诸症均消失，且停药后未出现症状反复。告愈。 按 患者年近七七之年，以阵发性烘热汗出伴睡眠障碍为主诉就诊。《素问·上古天真论》载：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者年近七七，肾精、肾气渐衰，冲脉亏虚，肝血不足，则引发诸症。《灵枢·本神》载：“肝藏血，血舍魂。”肾阴、肝血不足，水不涵木，肝体阴而用阳，肝气失于疏泄而发生郁滞，阴虚阳亢，虚阳浮越则全身烘热、出汗。《灵枢·营卫生会》载：“气至阳而起，至阴而止。”“夜半大会，万民皆卧，命曰合阴。”可见人体阴阳的升降平衡与寤寐关系密切。若阴虚不能敛阳，或阳亢而不入阴，阴阳的升降、制约失衡，则发为失眠、汗出等。四诊合参，辨证为肝肾亏虚，郁热内扰，治以滋补肝肾，清热疏肝，养心安神，以滋水清肝饮为主治疗。 滋水清肝饮最早载于《医宗己任编》（清代杨乘六辑），是清代浙江名医高斗魁的临床验方，最初被称为“滋肾清肝饮”。《医宗己任编·二十五方主证》载：“疏肝益肾汤，凡胃脘痛，大便秘结者，肝血虚也，此方主之，逍遥散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻，上方加归身、枣仁、山栀，名滋肾清肝饮。”并言高氏“熟于赵氏之论而独悟其微”，意指高斗魁立方滋肾清肝饮为传承赵养葵、薛己对六味地黄汤养肾滋阴学说之精微。清代医家吴仪洛在《成方切用》中改名为“滋水清肝饮”。 滋水清肝饮由熟地黄、当归身、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、牡丹皮、泽泻十一味药组成。此方由六味地黄汤合丹栀逍遥散加减而成。方中熟地黄、山萸肉、山药为“三补”，牡丹皮、茯苓、泽泻为“三泻”，“三补三泻”可达滋肾水、清相火之效；柴胡疏肝解郁，牡丹皮、栀子清泻肝火，当归、白芍养阴柔肝，茯苓、枣仁安神窍。全方肝肾同调，使肾阴充足，相火得平，肝气得疏，肝火得清，而致阴阳平和。 因栀子苦寒，易于败胃，故炒用去味存性；又因熟地黄偏于补血疗损，生地黄偏于凉血滋阴，故以生地黄易熟地黄加强清热滋阴之力。因伴有失眠，故借鉴陕西中医药大学教授张效科经验方“三三安神合剂”，该方由延胡索、山萸肉、百合（或者用炒酸枣仁代替）组成。方中延胡索活血行气，百合滋阴清心安神，山茱萸敛精安神。三药合用调整阴阳，引阴入阳而助眠。肝血不足，血不荣于面，故面色少华。选用合欢皮、合欢花、玫瑰花疏肝养血、安神荣颜。 全方组方紧扣病机，标本同调，故仅用5剂而获佳效。复诊时伴有轻微烦乱，故于前方去延胡索、合欢皮，加淡豆豉以取栀子豉汤之意来清热除烦。（廖成荣 重庆市垫江县中医院 张虹 深圳市中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药报 |
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