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口腔卫生 吸入含口腔病原体污染的唾液是急性脑卒中患者发生吸入性肺炎的关键机制。根据这一机制，新西兰的一项研究进行PCR分析表明，脑卒中后口腔细菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）的浓度增加，出院时的总细菌水平（用qPCR测量的）与肺炎有关。相反，口腔卫生干预的目的是减少口腔病原体的定植。在一项对中国84名患者进行的随机对照试验中，强化口腔卫生项目包括每天用氯己定刷牙和口腔软组织3次，肺炎的发病率从32%下降到14%（p=0.052）。在一项纳入了2771名日本急性卒中患者的回顾性观察性研究中，与没有系统性口腔护理的时期相比，实施系统性口腔护理与肺炎显著减少有关。在不同的护理时期（不同程度的强化牙科护理），肺炎减少的比值比从0.24到0.49不等。然而，其他较老的试验报告称，要么没有统计学上显著的效果，要么改善了口腔卫生但对呼吸道并发症没有影响。一项纳入了口腔卫生干预研究的荟萃分析，发现降低了肺炎发生率（p=0.06），口腔健康结局也有所改善。因此，对于卒中后吞咽困难的患者，应在现有护理能力范围内尽可能优化口腔卫生。 行为疗法 行为练习和动作是吞咽困难患者最广泛使用的治疗方法，言语和语言治疗师可以使用几种不同的操作方法。补偿操作是在吞咽过程中改变身体和头部的位置，优化生理吞咽过程和食团流量，以实现即时改善。康复吞咽练习是指通过肌肉训练或优化吞咽机制以达到长期的效果。然而，许多行为操作同时具有短期补偿效果和长期疗效，这取决于练习项目中的管理。 一些研究采用个性化方法探讨了行为吞咽困难疗法的疗效。一项针对台湾2994名卒中患者的回顾性研究，研究者采用倾向评分匹配，发现吞咽治疗与降低肺炎发病率和提高长期生存率之间存在关联。在接受吞咽治疗的患者中，持续治疗超过1个月与肺炎发病率下降有关，这表明吞咽治疗存在强度依赖性效应。一项对澳大利亚306名卒中患者进行的较老但高质量的随机对照试验，比较了常规吞咽困难治疗、标准低强度吞咽治疗（吞咽补偿策略和饮食调整）和标准高强度吞咽治疗（高频直接吞咽练习和饮食调整）。在标准吞咽治疗组中，胸部感染、死亡或住院在统计学上显著减少。高强度组也显示，恢复正常饮食或恢复吞咽功能的患者比例更高。在一项Cochrane荟萃分析中，40种不同的行为干预措施与吞咽能力的提高有关，并降低了卒中后吞咽困难患者的比例。 一些研究评估了特定动作或练习方案的效果。其中一项技术是改良低头吞咽动作（chin-tuck manoeuvre）。在最初低头吞咽动作中，低头将下巴抵向胸部。这个动作通过改变姿势进而改善了吞咽机制。这项技术已被修改为对抗阻力的长期效果练习方案。一项纳入了八项随机对照试验的荟萃分析发现，与对照干预措施相比，低头抵抗阻力（chin-tuck against resistance）可提高吞咽的安全性（五项研究）和经口摄入量（三项研究）。在一项亚组分析中，低头抵抗阻力干预在提高吞咽安全性方面比Shaker练习（四项研究）更有效，Shaker练习一项抬头训练方法，可以抬高喉部和保持上食道括约肌开放。在一项针对韩国32名卒中患者的随机对照试验中，研究人员发现，与传统吞咽困难治疗组相比，Shaker练习可以改善 Penetration-Aspiration Scale和功能性经口摄食。最后，加强口腔、面部或呼吸肌肉的练习方案。一项针对瑞典19名卒中患者的试验探讨了口腔神经肌肉训练的作用，发现其对吞咽速率和嘴唇力量有积极影响；然而，在视频荧光镜吞咽检查（Videofluoroscopic Swallowing Study）的分析中没有发现统计学上的显著差异。一项纳入了韩国35名卒中患者的研究利用视频荧光镜吞咽检查比较了舌-腭阻力训练与传统疗法的作用，发现可以改善舌肌力量和口咽参数。另一项针对美国19名卒中患者的试验报告称，设备辅助舌训练可以增加功能口腔摄入。在另一项随机对照试验中，对韩国29名卒中患者进行了阻力张口训练（resistive jaw opening），发现干预组的饮料渗透（penetrations）和吸入减少，但干预组和对照组之间没有统计学上的显著差异。吸气和呼气肌肉训练可以改善咳嗽反射和吞咽功能。在一项针对西班牙109名卒中患者的研究中，吸气和呼气肌肉训练能够增强肌肉力量，减少呼吸道并发症。一项针对韩国27名患者的研究表明，呼气肌肉力量训练有助于减少液体的渗透和吸入，并提高经口摄入量。同样，一项纳入了11项随机对照试验的荟萃分析得出结论，呼吸肌训练降低了呼吸并发症的风险，并减少了具有一定粘稠度饮料的渗透和吸入。吞咽障碍的肌电图或视觉生物反馈可视化治疗仪可优化吞咽机制或增加吞咽肌肉的肌电振幅。此外，各种荟萃分析表明针灸具有积极的治疗效果。然而，尽管进行了几项大型研究，但由于方法学的异质性，缺乏高质量的方法学，以及针灸治疗的机制尚不清楚，所以针灸治疗的证据水平质量较低。 总之，有几种方案可用于行为吞咽困难的治疗。简单易行的练习方案可以改善卒中后的吞咽困难，包括低头阻抗（chin-tuck against resistance）、shaker练习和呼气肌肉力量训练（图1）。行为治疗应基于个体化的吞咽困难模式，并在治疗过程中根据具体情况评估其有效性。 图1：卒中后吞咽困难的行为吞咽练习。（A）shaker练习，患者平躺在地板上，使用舌骨上和舌骨下肌群抬头1分钟。This exercise is repeated 3 times for 1 min, following 30 head lifts, 3 times a day for 6 weeks。（B）低头阻抗练习（Chin-tuck against resistance），即低头对抗阻力（即放置在下巴下方的物体），涉及到舌骨上肌群和舌骨下肌群。每节课必须重复此练习几次。（C）呼气肌力量训练（Expiratory-Muscle-Strength-Training，EMST），需要咽肌群参与，将空气吹入具有阻抗的设备。每节课必须重复多次此练习：  |
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