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腹膜透析导管是腹膜透析患者的“生命线”，其准确置入是腹膜透析顺利进行的前提。那么，选用哪种导管、哪种置管方式更好、如何处理置管相关并发症及谁来置管是腹膜透析需面临的问题。在中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）上，来自中山大学附属第一医院的阳晓教授为大家做了精彩分享。本刊整理核心内容，以飨读者。 
常见的腹膜透析导管类型有Tenckhoff直管、Tenckhoff卷曲管、鹅颈直管和鹅颈卷曲管，它们在应用过程中各有利弊。中山大学附属第一医院肾内科一项随机对照研究显示，与卷曲管比较，直管可降低导管相关并发症风险[1]，新近一项纳入多个随机对照研究的Meta分析显示不同导管在导管相关并发症、腹膜透析相关腹膜炎、隧道外口/隧道感染、腹膜透析技术失败、全因死亡这些临床结局方面二者无显著差异[2]。腹膜透析置管手术方式包括3种，即传统外科手术切开法、腹腔镜置管法和经皮穿刺置管法[3]。- 经皮穿刺法：以Seldinger技术为基础，经皮肤穿刺，借助导丝置入导管。包括盲穿和影像辅助（X线透视、超声引导）。
虽然国际指南将腹腔镜置管法作为推荐的置管方式，但因为腹腔镜手术需要全麻，费用高，并且涉及操作资质问题，这项手术方式在我国并没有普遍开展。目前在国内最常采用的还是传统手术切开方式，这种方法适用于绝大多数患者，疗效确切，国内多个腹透中心经过40多年的实践，积累了丰富的手术置管经验，大大推动了腹膜透析的开展。然而手术开腹置管术有一定的手术操作难度，并且创口相对较大。近年来经皮穿刺置管技术在国内推广使用，这项新型技术具有操作便捷、操作时间短、创伤小等优势[3]。经典的经皮穿刺置管法是以Seldinger技术为基础，它关键的步骤是在腹直肌前鞘使用穿刺针进行穿刺进入腹腔，经穿刺针放置导丝，使用导丝引导置入腹膜透析导管，整个步骤流程是类似中心静脉穿刺，比较简单。经皮穿刺置管法技术可使用盲法置管，即没有影像辅助。现在国际上大部分开展此项技术的中心主要是在影像辅助下完成置管，包括使用X线透视或彩超引导，或者两种影像方式联用。经皮穿刺置管法存在一些不足。首先，盲法经皮穿刺置管存在发生腹腔大出血、脏器穿孔等严重并发症的风险，盲法下置管还存在误将导管置入腹膜外间隙而不是腹腔的可能性，尤其是对于肥胖患者。其次，使用X线透视的经皮置管对于操作者来说需要暴露于X射线；超声引导的经皮置管需要操作者熟练掌握超声介入引导的技术，或者需要请超声科医生协助。此外，还有其他一些不足，包括穿刺针比较短并且很锐利。穿刺针比较短意味着在肥胖、腹壁厚患者中置管难度大、成功率低，并且有可能将导管置入腹膜外间隙，穿刺针锐利意味着增加出血、脏器损伤风险。此外，穿刺包里的细导丝较软，引导力量不够，对准确放置腹膜透析导管存在一定难度。国内目前有不少医院已顺利开展了这方面技术，特别是彩超引导的经皮穿刺置管，但实际上国内肾科病房能常规配备彩超机器者相对较少，这也限制了经皮穿刺置管这项技术在基层的推广和应用。鉴于这些不足，中山大学附属第一医院肾内科从2020年6月开始，开展了无需借助影像辅助的改良经皮经皮穿刺置管术，最主要的技术改进之一是直接在腹直肌后鞘进行穿刺，术后一月相关手术并发症与开腹手术比较无显著差异。荟萃分析显示，经皮穿刺置管术与开腹手术的临床结局无显著差异[4]。与开腹手术相比，腹腔镜置管除了导管末端移位的风险增加，其他临床结局（包括出口处感染、拔导、腹膜炎、出血、透析液渗漏）均无显著差异[5]。常见的置管相关并发症为：以导管移位、网膜包裹、导管阻塞为主的导管机械并发症，以疝、胸腹瘘、管周渗漏为主的腹壁并发症，以及其它少见的手术并发症。标准熟练的置管术式、术中反复验证水流通畅、工程力学的皮下隧道、保持大便通畅可以有效预防导管移位；术后尽早开始腹膜透析、尽量避免完全干腹过夜、手术过程中针对网膜活跃的患者在腹膜透析液中加入利多卡因、术后次日下床活动均有助于预防网膜包裹、导管阻塞的发生。腹壁并发症的主要应对策略包括及早发现、术后采用小剂量腹膜透析液递增，避免腹腔压力过大等进行预防；一旦发生需要减少腹膜透析液留腹量，加强营养支持治疗，必要时联系外科手术、临时血透[6]。其它一些少见的手术并发症如穿破或损伤脏器，需要停止腹透，进行外科剖腹探查。在一项纳入46 973患者、分别由5205名医生置管的研究中发现：15.5%患者置管后90天内需要干预（修复、拔管、重新置管）；由不同专业医生置管后的临床结局存在差异，与普外医生比较，肾科医生置管后90天需要干预的风险增加[3]。然而，该研究纳入的肾科医生数量有限，研究偏差得出不适当的结果。总的来说，腹膜透析导管置入相对比较简单，取决于置管者的熟练程度而非专业。目前肾科医生已成为置管的主要操作者，这有助于促进腹膜透析的及时启动和腹膜透析项目的发展[7]。准确置入腹透导管是腹膜透析成功的关键第一步，而腹膜透析导管置入取决于置管者的熟练程度而非专业。肾科医生置管更有助于促进腹膜透析应用和推广。需要提醒的是，腹膜透析导管类型（直管、弯管）、置管术式（腹腔镜、手术开腹、经皮置管）的临床结局无显著差异，积极处理置管相关并发症如导管机械并发症和腹壁并发症有助于改善预后。参考文献： 1.Ouyang, C.J., et al., Comparing the Incidence of Catheter-Related Complications with Straight and Coiled Tenckhoff Catheters in Peritoneal Dialysis Patients-A Single-Center Prospective Randomized Trial. Perit Dial Int, 2015. 35(4): p. 443-9.2.Htay, H. and D.W. Johnson, Catheter Type, Placement, and Insertion Techniques for Preventing Catheter-Related Infections in Maintenance Peritoneal Dialysis Patients: Summary of a Cochrane Review. Am J Kidney Dis, 2019. 74(5): p. 703-705.3.Ku, E., et al., Peritoneal Dialysis Catheter Complications after Insertion by Surgeons, Radiologists, or Nephrologists. J Am Soc Nephrol, 2024. 35(1): p. 85-93.4.Esagian, S.M., et al., Surgical versus percutaneous catheter placement for peritoneal dialysis: an updated systematic review and meta-analysis. J Nephrol, 2021. 34(5): p. 1681-1696.5.Briggs, V.R., et al., Catheter insertion techniques for improving catheter function and clinical outcomes in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev, 2023. 2(2): p. CD012478.6.Ye, H., et al., Urgent-start peritoneal dialysis for patients with end stage renal disease: a 10-year retrospective study. BMC Nephrol, 2019. 20(1): p. 238.7.Sahutoglu, T., Prioritizing Skills for Optimal Peritoneal Dialysis Care: A Focus Beyond Specialty. J Am Soc Nephrol, 2024. 35(3): p. 381.
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