 编者按 青光眼作为目前发病率位列全球第二位的致盲眼病，严重威胁着人类的视觉健康，它是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病。JAMA上刊登了一篇关于青光眼患者单侧眼压升高的病例报道，让我们一起来看看吧！ 病史回顾 患者为52岁男性，双眼患有严重的原发性开角性青光眼，在使用局部皮质类固醇后左眼眼内压(IOP)升高，高于19mmHg-23mmHg。 患者既往行白内障手术和玻璃体切除术，术后双眼出现轻度慢性黄斑水肿。两年前，其左眼曾行巴尔韦尔引流管植入术，术后眼压为8mmHg-14mmHg。 就诊期间，患者主诉身体严重疲劳、常有晕厥发作、吞咽困难和鼻窦充血。体格检查示患者面部弥漫性水肿，有红斑，无突眼。 眼科用药：双眼噻吗洛尔滴眼液每日2次、布林佐胺溴莫尼定眼药水每日3次、氟米龙眼药水每日2次、溴芬酸钠眼药水每日1次，以及贝美前列素眼药水每晚睡前1次。 眼科检查 裂隙灯生物显微镜检查示双眼结膜轻度水肿和充血，其前房的巴尔韦尔引流管通畅，滤过囊形态正常，无紧张等异常情况。 24-2汉弗莱视野（HVF）显示左眼青光眼新进展(图1)。  图1 A. A24-2左眼汉弗莱视野(HVF)显示上、下弓状缺损。平均偏差(MD)为−8.57dB;模式标准差(PSD) 6.53 dB;视野指数(VFI)， 81%。 B. 2年后，24-2HVF缺陷加重。MD为−14.23dB;PSD, 6.36 dB;VFI占66%。 FL表示固着损失; FN，假阴性; FP，假阳性; GHT，青光眼半视野测试; SITA，瑞典交互式测试算法。  如果是你，这时候会选择怎么做呢? A 停用氟米龙眼药水 B 进行全身检查，包括胸部影像学检查 C 每晚睡前在左眼滴入奈妥舒迪滴眼液 D 在左眼放置第二个非瓣膜式管道引流，并辅以微脉冲激光。 （点击选项查看答案） 点击答题丨答题后会有正确/错误提示 （若有其他想法也可在评论区留言，欢迎大家讨论） 病情解析 诊断：上腔静脉综合征继发上巩膜静脉压（EVP）升高引起IOP升高 虽然可以考虑停用局部皮质类固醇(A)，但放置巴尔韦尔引流管后发生皮质类固醇反应的概率很低。如果管道引流功能不佳，在4类局部降压药中加入一种rho激酶抑制剂(C)或在左眼放置第二个非瓣膜式管道引流并辅以微脉冲激光治疗(D)，以上这两种选择都是合理的，但是该患者的巴尔韦尔引流管是通畅的，且CD选项没有考虑到患者所出现的全身症状。 那么根据患者上述症状和检查结果，下一步行动的最佳选择是进行包括胸部影像学检查在内的系统性检查（B）。 患者出现的面部水肿、鼻窦充血和吞咽困难等情况可能提示我们该患者上胸部静脉外流受阻，由此可推测他的眼内压升高可能是由上巩膜静脉压（EVP）升高所致。 上巩膜静脉压（EVP）是指位于眼球最外层的巩膜下的静脉系统的压力。EVP是眼内压的一个重要调节因素，如果EVP上升，可能会导致房水排出受阻，从而引起眼内压增高。除了眼内压升高之外，EVP升高还会出现以下情况：巩膜表面血管扭曲扩张，且不会受局部收缩剂影响而变白；结膜水肿；以及前房角镜检查可发现Schlemm管出血。EVP升高的鉴别诊断包括眼眶静脉曲张、Sturge-Weber综合征、颈动脉海绵窦直接和间接瘘管、海绵窦综合征和上腔静脉(SVC)综合征。 纵观此患者案例，SVC综合征最能解释他的表现。典型的SVC综合征表现包括：面部和眼部充血、皮肤发绀、突眼以及平卧时症状加重，眼内压进一步升高。 SVC综合征中的高眼压主要是由于颈静脉压增高导致眼静脉逆流性充血，进而引起上巩膜静脉压（EVP）升高。SVC综合征可能是由肿瘤、主动脉-动脉瘤或由留置导管和支架引起的的中心静脉狭窄所致。根据该患者存在的的亚急性表现和严重疲劳等情况，可能是由肿瘤导致了SVC综合征的发生。 病情转归 该患者的胸部CT显示一个大的纵隔肿瘤包裹着上腔静脉(图2)，左侧颈内静脉狭窄比右侧更为明显。锁骨上淋巴结细胞检查显示弥漫性大B细胞淋巴瘤。 后续患者在接受化疗和放疗后IOP恢复到13-16mmHg。  图2 胸部CT显示8×15×16-cm纵隔肿块(黄色箭头)包裹主动脉弓大血管和上腔静脉。左颈内静脉(蓝色箭头)的管腔比右颈内静脉(白色箭头)狭窄得多。 插图：化疗和放疗完成后6个月的胸部CT显示纵隔肿块明显缩小。 在这个案例中，患者因纵隔肿块导致上巩膜静脉压升高从而出现一系列症状，医生对其进行了全面且系统的检查，得出正确诊断并进行后续治疗，成功地控制了病情，改善了患者的生活质量。这一案例再次强调了及时、准确的诊断与综合治疗在眼科疾病管理中的重要性。 我们期待未来能有更多的研究和技术进步，以进一步提高此类复杂病例的治疗效果和患者预后。 原文链接： https:///journals/jamaophthalmology/article-abstract/2798368   声明：本文仅供医疗卫生专业人士学术交流，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。 |
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