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这是温润的石头第 214篇原创文章  宝子们，一个5年经验的老保险人在理赔时能给你的帮助你可能都想不到。 李博士最近遇到了两个理赔被拒的案子，虽然一个是网友自己买的，一个是团队伙伴的客户，都不是在我这儿买的，但我仍然帮他们成功理赔了，当初的核保、核赔资格没白考呀^_^ 01 拒赔案例一 第一位朋友跟你们一样是在网络上看到李博士主动来联系的，因为他自己投保了一份医疗险，可以报销住院也可以报销门诊的，前阵子他去医院看了一下口腔科，医院是公立三甲医院，口腔科看的也不是牙齿，确实是关节有些小毛病，按道理是符合理赔条件的，但是却被保险公司以“既往症”拒赔了。 什么是既往症、既往症怎么赔大家可以看李博士之前的文章（《既往症怎么报销医疗费》），咱们继续介绍怎么帮这位朋友申诉理赔的。 为了全面了解情况，这位朋友将他的电子保单和医院病历、还有保险公司的拒赔通知书都发了过来，李博士研究之后发现了两个问题，大家可以参照自己投保的时候有没有类似的问题。 第一个问题，这次诊断是“颞下颌关节病”，但是病历上写了主诉“下颌关节弹响伴摩擦音10余年”，这也是保险公司这次拒赔的依据。 第二个问题更严重，这个朋友投保的时候，对于询问健康情况的问题直接选的“全否”，就是说自己啥毛病没有，非常健康，电子保单上是有投保时所做健康告知的记录的。但是，这次的病历上还写了“高血压病11年”，这可能涉及到“投保未如实告知”，可比一次口腔拒赔严重多了。  朋友说是高血压是医生病历写错了，各位客户大大，我在给你们发送的每份保单里都会附一张“温馨提示”，你们可一定要看一眼啊，上面很温馨地提示了，医生写病历难免写错，一定要在拿到的时候看一遍，有问题当场改，过后再改就没那么容易啦。  那这位朋友的两个问题怎么解决呢？ 1、这次拒赔的案件可以跟保险公司沟通申诉，我们还是可以找到一点理由的，但并不是绝对的有力所以申诉能不能成功李博士也没有十足的把握。那就是去年监管部门发布过一个整改，对于现行保险条款里的“既往症”做了限制，这位朋友十年前只是下颚关节有弹响，并没有实际的病症更没有经过就医确诊，按照监管意见应该不属于既往症的范畴，我建议这个朋友按照这个思路去跟保险公司协调沟通，具体的文件我也放在下面供大家参考哈。 2、病历上写上了11年的高血压，这妥妥是在投保之前，肯定是既往症了，会对以后的理赔产生更大的影响，如果是医生写错了，那只有去找医院啊，保险公司又改不了咱们的病历。。。 两个星期后，这个朋友告诉了我他跟保险公司沟通的结果，这次就诊费用3000元，保险公司全额赔付，但是不作为以后理赔的依据。 02 拒赔案例二 第二个被拒赔的案子是重疾险，我们团队一个伙伴的客户，今年43岁的先生，这位先生今年检查发现脑部长了一个肿瘤，这个肿瘤长在左右两个脑半球之间，幸运的是良性的。客户按照医生的治疗方案做了手术，申请重疾险理赔的时候被保险公司拒赔了，拒赔理由是客户做的是微创手术，按照保险共同，良性脑肿瘤需要“开颅手术”才符合理赔的条件。  跟团队伙伴讨论完这个案子的情况，李博士觉得有100%的把握替客户争取回合理的理赔，基于以下两个很重要的因素。 第一点，根据2019年发布的《健康保险管理办法》第二十三条，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同不符为理由拒绝给付保险金  简单来说，就是保险条款规定良性脑肿瘤要通过开颅手术来治疗，但是医学发展了，现在主流通行的治疗方式都是通过微创手术，那么保险公司就不应该以做的是微创而不是开颅为由拒绝理赔。 这是我们的第一个武器，我们还有一个大招，当时这个客户在我们经纪人伙伴的建议下，投保的是一个组合方案，泰X保险10万保额、弘X保险20万保额、国X保险20万保额，第一次理赔申请后，泰X保险的10万已经理赔了，拒赔的是弘X和国X，同样的诊断、同样的条款，有的赔了、有的不赔，这样的案例明亚太多了，往往都能沟通协调下来，这也是经纪人推荐重疾保障组合方案的一个原因。 另外呢，明亚有专门的两核部门，为经纪人和客户提供核保、核赔方面的支持，我们把这个案件汇报给核赔部门，可以借助公司的力量进行协调。 不出所料，4月份弘X和国X两家的理赔也通过了，两家一共赔付了60万，客户有点奇怪地问经纪人，不是“不是都保的20万吗？怎么赔了30万”？ 这是保障责任里的重疾关爱金，保单前15年发生重疾，额外赔付50%的保额。 03 建议 这两个被拒赔的案子最后总算得到了好的结果，但是不可能每一个被拒赔的都有这么幸运，所以李博士也希望给宝子们几点建议， 1、保险是专业的事情，最好找专业的经纪人咨询，就算自己投保也要花时间研究清楚，特别要如实规范地做好健康告知。 2、看医生不要夸大病情，拿到病历要看一看检查一下。 3、不要怕麻烦，重疾保障做组合方案是一个很好的选择，不仅可以获得多个产品各自的优势，还能在理赔时互相支撑。 作者李昌志简介 北大本科 中科院博士 明亚经纪人 MDRT 温暖的理工男 团队服务全国几百个家庭，坚持为客户提供独立客观有温度的服务。帮您做医疗、养老、传承方面的规划，个人、家庭、团体皆可。 |
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