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1.鳞状上皮异型增生： 正常食管鳞状上皮为复层扁平上皮，细胞有序成熟。基底层细胞为小的立方形或矮柱状，核圆形、深染，小而一致，排列紧密。棘层细胞胞质较为丰富，呈多角形，细胞轮廓清楚，核圆形，染色质浅淡。而表层细胞则呈扁平状，核略呈梭形、体积最小。异型增生时，鳞状上皮的结构和细胞均出现异常。结构异常表现为上皮正常结构破坏，成熟紊乱，细胞排列极向消失，核重叠；细胞异常包括核增大、深染、多形，核质比增加，核分裂象增多，可见病理性核分裂象。与周围非肿瘤性上皮之间常有截然的分界。食管鳞状上皮异型增生分级时，应以肿瘤细胞累及鳞状上皮的层次为主要依据。当病变累及鳞状上皮下1/2时，诊断低级别异型增生；当病变超过1/2时，则诊断为高级别异型增生。需要注意的是，食管鳞状上皮异型增生常伴有食管炎，此时固有层间质乳头升高，在评价病变程度时，需按乳头之间区域计；对于间质乳头上方异型细胞累及层次的判断要以乳头处基底至表层计为全层，而并非按原始基底计（图3A，B）。对于病变局限于鳞状上皮下1/2，但细胞显著异型的病例，诊断高级别异型增生，即基底层型高级别异型增生（图3C）。实践中，诊断基底层型鳞状上皮高级别异型增生时，需严格评估细胞异型程度，细胞显著异型时方可诊断，必要时可请多位病理专家共同阅片。对于不能明确病变程度的病例，应与内镜医师进行沟通，综合内镜所见病变的程度和范围，确定合适的随访及治疗策略。
图3 食管鳞状上皮肿瘤；A：鳞状上皮低级别异型增生，如黄色箭头所示，异型鳞状上皮累及层次局限于下1/2，绿色箭头为错误示范 HE 中倍放大 B：鳞状上皮高级别异型增生，异型鳞状上皮细胞累及层次超过1/2，与正常鳞状上皮存在截然的分界 HE 中倍放大 C：鳞状上皮基底层型高级别异型增生，鳞状上皮下1/2细胞重度异型，极向消失，基底层细胞排列紊乱 HE 中倍放大 D：黏膜内鳞状细胞癌，表现为上皮固有层内不规则的肿瘤细胞巢团，缺乏促结缔组织反应 HE 中倍放大 E：黏膜内鳞状细胞癌，少见情况下，异型鳞状上皮可不累及表面上皮全层 HE 中倍放大 F：鳞状细胞癌，肿瘤浸润性生长，伴促结缔组织反应，可见角化珠 HE 中倍放大 2.鳞状细胞癌： 典型的食管鳞状细胞癌以浸润性生长及不同程度的角化为特征。当肿瘤浸润黏膜固有层或黏膜肌层时，称为黏膜内鳞状细胞癌。表现为上皮脚基底部不规则并超出正常上皮脚深度，或固有层内出现孤立的肿瘤细胞巢，常缺乏间质反应（图3D）。发生黏膜内鳞状细胞癌时，异型鳞状细胞往往累及表面上皮全层，但少见情况下，可出现异型细胞仅局限于副基底层及以下，而表面上皮仍保留成熟现象（图3E），关键仍是显著的异型性和向深部的浸润生长方式。在没有展平立埋的标本中，黏膜内鳞状细胞癌的诊断往往存在一定困难，所以工作中要注意加强与内镜科的合作，规范取材、制片。 尽管活检标本往往难以取到黏膜下层组织，但当鳞状细胞癌浸润至黏膜下层或更深层次时，常伴有明显的促结缔组织反应（图3F）。癌巢周围见到小静脉或黏膜下层腺泡亦可提示黏膜下层浸润。有时鳞状细胞癌可表现为基底样或是梭形细胞形态，要注意识别，避免误诊。此外，疣状鳞状细胞癌细胞异型程度较低，且活检难以取到深部浸润成分，容易诊断不足，应注意结合内镜表现。 免疫组织化学辅助诊断 对于食管的鳞状上皮异型增生，免疫组织化学染色的价值尚有待探讨，目前最有价值的标志物是p53。部分疑难病例可使用p53免疫组织化学辅助诊断。TP53突变在食管鳞状细胞癌中十分常见，达到59%~93%。野生型TP53表现为强弱不等的核阳性，而TP53错义突变常导致突变蛋白在细胞核中蓄积，表现为强而一致的核阳性。当TP53发生无义突变时，肿瘤细胞中p53蛋白表达完全缺失（图4）。另外，较为少见的胞质阳性也是突变型的表达模式。p53异常表达模式有助于异型增生的诊断，但野生型表达模式并不能排除异型增生。此外，p53染色不能用于辅助异型增生的分级。
作者：中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会食管癌协作组 |
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