肝病临证十法

传统肝病治法的确立源于《内经》，对肝病的治疗，《内经》提出三个原则，即“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。寥寥数语，明确地提出了甘缓、辛散、酸收三大治法，成为后世治肝的理论基础。

这三大治法所针对的目标实际上已经包容了肝体和肝用两个方面的病变。因肝血宜藏，宜润养，肝气宜疏畅，宜条达，若肝体受到损害，即用酸收甘缓的方法，使肝体慢慢得到恢复；若肝脏的气化功能受到抑郁，则可用辛散的方法，以宣发疏畅。

《难经》上说：“损其肝者，缓其中。”《金匮要略》中也说：“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，这除继承《内经》的治疗原则之外，又增添了苦味，将这些原则联系起来，可以归纳为四个原则：

①补肝用酸味；②缓肝用甘味；③疏肝用辛味；④清肝用苦味。以药的四气五味加以配伍，即产生不同的作用，如酸甘化阴，辛甘化阳，苦寒泻火，甘寒生津等，实践证明，这是非常符合临床实际的。

《金匮要略》论肝病治法颇为详尽，今人章真如将其归纳为肝病实脾法、养血柔肝法、调肝安神法、培土抑木法、平肝降逆法、解郁化痰法、疏肝化瘀法、补肝止血法、柔肝软坚法、清肝利湿法等，临床实践证明，这些治法具有很高的科学性和实用价值，至今仍为临床工作者所常用。

李冠仙将肝病治法定为十法，即①辛散；②酸敛；③甘缓；④心为肝之子，实则泻其子；⑤肾为肝之母，虚则补其母；⑥肺为气之主，肝气上逆，清金降肺以平之；⑦肝气上逆，必挟胆火而来，平其胆火，则肝气亦随之而平；⑧肝阳过量，养阴以潜之，不应，则用介类以潜之；⑨肝病先实脾；⑩肝有实火，轻则用左金丸，重则用龙胆泻肝汤。这十个法则，对于肝病治法学而言，已大体齐备，可谓简练实用。

清代王旭高根据肝气、肝风内动和肝火的特点，提出了更为详尽具体的三十个治法，并附列方药，其中关于肝气治法有八个，即①疏肝理气法：肝气自郁于本经，两胁气胀作痛者，用香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属，兼寒加吴茱萸，兼热加丹皮、栀子，兼痰加半夏、茯苓；②疏肝通络法：理气不应，营气痹瘀，络脉阻滞，宜兼通血络，用旋覆花、新绛、当归须、栀子仁、泽兰；③柔肝法：肝气胀甚，疏之更甚者，用当归、枸杞子、柏子仁、牛膝，兼热加天冬、生地，兼寒加肉苁蓉、肉桂；④缓肝法：肝气盛而中气虚者，用炙甘草、白芍、大枣、橘饼、小麦；⑤培土泻木法：肝气乘脾，脘腹胀痛，用六君子汤加吴茱萸、白芍、木香；⑥泻肝和胃法：肝气乘胃，脘痛呕酸，用二陈汤加左金丸、白豆蔻、川楝子；⑦泻肝法：肝气上冲于心，热厥心痛，用川楝子、延胡索、吴茱萸、黄连，兼寒去黄连加川椒、肉桂，寒热夹杂者用黄连或再加白芍；⑧抑肝法：肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘者用吴茱萸汁炒桑枝、苏梗、杏仁、橘红。

在肝风内动方面，他提出五个法则，即：①息风和阳法：即凉肝法，肝风初起，头目昏眩，用羚羊角、丹皮、菊花、钩藤、决明、白蒺藜；②息风潜阳法：即滋肝法，用牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶；③培土宁风法：即缓肝法，用人参、甘草、麦冬、白芍、菊花、玉竹；④养肝法：用生地、当归身、栀子、牛膝、天麻、首乌、胡麻；⑤暖肝法：用术附汤。

肝火方面定出十个治法：①清肝法：用羚羊、丹皮、栀子、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草；②泻肝法：用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸类；③清金制木法：用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明；④泻子法：肝火实者兼泻心，用黄连、甘草；⑤补母法：用六味丸、大补阴丸之类；⑥化肝法：用青皮、陈皮、丹皮、栀子、白芍、泽泻、贝母等；⑦温肝法：用肉桂、吴茱萸、川桂，兼中虚胃寒者加人参、干姜；⑧平肝法：用川楝子、蒺藜、橘叶；⑨散肝法：用逍遥散；⑩搜肝法：用天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉衣、白附子。

除此之外，还提出了对肝气、肝风、肝火均可适用的七个治法：①补肝法：用首乌、菟丝子、枸杞子、枣仁、芝麻、沙苑子；②敛肝法：用乌梅、白芍、木瓜；③镇肝法：用石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、代赭石、磁石；④补肝阴法：用生地、白芍、乌梅；⑤补肝阳法：用肉桂、川椒、肉苁蓉；⑥补肝血法：用当归、续断、牛膝；⑦补肝气法：用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

以上30条治法，几乎对肝病的所有病理变化都有所针对，全面而具体，符合肝病临床实际，这些治法与方药至今仍广泛应用于肝脏疾病的临床治疗，对肝病各个环节都有较强的针对性，可收到较好的疗效，具有普遍的指导意义。

有人将王旭高三十条治法简而论之，归纳为以下数则，可谓言简意深，切中肯綮。

① 补肝、养肝、滋肝：肝主藏血，虚则宜用滋润补养，故曰补、曰养、曰滋，三者的目的相同，均属肝血不足的治法。

②柔肝、缓肝、和肝：肝为刚脏，其性若急，常表现为肝气上逆，肝火冲激，刚必柔制，以甘缓之，使其和畅，故曰柔、曰缓、曰和。但这些治法一般适用于肝气、肝火不盛而根本上由于血虚而致病证，含有调养的意义。

③敛肝：血虚则阳不潜藏，必化风上扰，当在滋养中佐以酸收，使阴充则阳自敛，风自息，故曰敛，一般用于肝阳和肝风上扰的证候，所以补药亦偏用滋腻厚味。

④镇肝：用于肝阳亢盛，肝风内动，以潜阳息风为目的，因有镇静的意义，故曰镇。但一般均属于肝热引起的风阳亢盛，在治疗上与敛肝有所区别。

⑤搜肝：用于肝病外风与内风混杂，窜走空窍经络者，利用搜逐的能力以驱邪，故曰搜。主要是外风深入久恋，若单纯的内风就不宜使用。

⑥平肝、泄肝、疏肝：用于肝气横逆，胀满痞闷，使其平降疏泄，故曰平、曰泄、曰疏。

⑦舒肝、散肝、化肝：凡肝脏气血郁结阻滞，郁则宜舒，结则宜散，阻滞宜化，以遂其条达之性，故曰舒、曰散、曰化，常用于虚实相兼，气血同病的证候，尤其偏重于虚证和血分方面。

⑧清肝、凉肝、泻肝：肝热内郁，肝火内扰，均宜凉药清之，故曰清、曰凉。在清凉的基础上进一步加苦寒直折，故曰泻肝。

⑨温肝：寒邪伤肝，当用温剂辛散，肝脏本身阳气不足，宜用温养的办法，助长肝脏生长条达之气，故曰温肝。

今人邹良材临床运用“八法”治疗慢性病毒性肝炎，积累了丰富的临床经验。

①化湿健脾法：方用不换金正气散加减，药如藿香梗、炒苍术、厚朴、陈皮、法半夏、茵陈、茯苓、凤尾草；

②疏肝运脾法：方用四逆散加减，药如柴胡、白芍、枳实、茯苓、郁金、香附、延胡索等；

③柔肝健脾法：方用归芍异功散加减，药如：当归、白芍、炒党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、制首乌、丹参、郁金等；

④泄肝和胃法：方用左金丸合金铃子散加减，药如黄连、炒吴茱萸、炒柴胡、延胡索、白豆蔻、陈皮、生白芍等；

⑤双补脾肾法：方用左归丸或右归丸加减，药如炒党参、大熟地、陈吴茱萸肉、怀山药、枸杞子、鹿角片、菟丝子、牛膝、杜仲、炙甘草等；

⑥养阴柔肝法：方用一贯煎加减，药如炒生地、当归、生白芍、北沙参、大麦冬、干首乌、枸杞子、灵磁石、旱莲草、女贞子等；

⑦清金制木法：方用沙参麦门冬汤加减，药如南北沙参、麦冬、玉竹、百合、芦根、生白芍、粉丹皮、生甘草等；

⑧活血化瘀法：方用活血化瘀法加减，药如当归、赤芍、白芍、生地黄、桃仁、红花、三棱、莪术、郁金、土鳖虫等。以上八法及相应方药符合临床实际，确为邹老先生毕生经验之总结。

钱英等在《肝炎论治学》一书中指出：肝炎的治疗原则应以治肝、脾、肾三经为主，以治胆、胃、肠三经为辅，抓住湿、热、痰不放，气畅血和勿放，可谓一语中的。具体治法如下：

治肝：以疏、清、养为法。

疏：疏乃疏泄、调畅、爽达之意，包括疏肝、调肝、达肝诸法。方如逍遥散、柴胡疏肝散等。药如柴胡、青皮、香附、郁金之类。

清：包括清肝、泄肝、凉肝，即清肝泻火、凉血解毒之意。方如龙胆泻肝汤之属。药如黄芩、龙胆草、丹皮、竹叶、连翘、茵陈、栀子等。

养：即补养之意。养肝、滋肝、补肝、柔肝均属此类。方如一贯煎、杞菊地黄丸等。药如生地、熟地、白芍、枸杞子、当归、玉竹、桑椹、女贞子、沙苑子。

治脾：着重于运、温、补。

运：运即运化。脾气不运，水谷难化。脾不运，则为湿所困。运脾包括醒脾、调脾、理脾。方如半夏泻心汤、平胃散等。药如藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、云茯苓、枳实、苍术、半夏、川黄连。

温：温即温补脾阳。方如理中汤、苓桂术甘汤。药如干姜、附子、乌药、生姜、桂枝、白术等。

补：脾胃虚弱，运化无力，则气血无源。补脾包括健脾、和胃、健胃。方如四君子汤等。药如党参、白术、黄芪、山药、莲肉等。

治肾：以温、滋为主。

温：包括温肾阳、补肾气。方如金匮肾气丸等。药如仙灵脾、仙茅、补骨脂、鹿胶、肉桂、附子、干姜等。

滋：滋即滋养肾阴。方如六味地黄丸。药如熟地、山药、女贞子、覆盆子、黄精、山萸肉、五味子等。

 胆、胃、肠的治法：六腑以通为用。肠、胆贵在疏通，根据病情，利胆选茵陈、龙胆等，通肠选生大黄、枳实、芒硝等。“人以胃气为本”，治胃重在“健”、“和”。药选谷麦芽、砂仁、白豆蔻、苍术、白术、山药等。

湿热：湿为肝炎之源。在肝炎病的治疗过程中，祛湿多是贯穿始终。包括化湿、利湿、祛湿、除湿、燥湿等。方如三仁汤、平胃散、六一散等。药如薏苡仁、滑石、佩兰、苍术、云茯苓等。湿邪郁久化热，热之渐为火。对火邪宜治以清热、泻火、解毒。方如龙胆泻肝汤等。药如板蓝根、茵陈、黄连、黄芪、青黛、龙胆、栀子等。

痰瘀：痰、瘀皆为肝、脾、肾功能失调，气血失和的病理产物。治痰包括化痰、豁痰、祛痰。方如二陈汤、温胆汤。药如橘红、法半夏、白芥子、瓜蒌、贝母等。治瘀包括活血、消痞、软坚、祛瘀、通络等。方如桃红四物汤、鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸等。药如丹参、白芍、当归、王不留行子、龟甲、鳖甲、生牡蛎、玄参、蟅虫、橘络等。

气血：气血贵在畅活。治气包括理气、调气、补气。方如逍遥散、木香顺气丸、四君汤等。药如枳壳、木香、川芎、川楝子、佛手、青皮、党参、黄芪。治血包括活血、凉血、止血、补血等。方如血府逐瘀汤、十灰散、四物汤等。药如桃仁、红花、白茅根、玄参、大蓟、小蓟、当归、丹参、阿胶、三七等。

上述治法，是分而论之。其实肝炎的病因病理错综复杂，与各脏腑的联系又是千丝万缕，且还有病邪的轻重、病势的急缓、病位的深浅、病人的年龄、患病的时间、患病的地域等诸多因素需要考虑，因而临床上辨病辨证论治的基本原则仍然是确定治法的综合依据。

近年来，在肝炎、肝硬化等主要肝脏疾病的临床研究中，治法学研究也有了新的发展，创立了许多新的治法，这些治法以某些肝脏疾病的发病规律为依据，既参考传统治法，又借鉴西医学的最新成果，使之更切合临床实用，如疏肝理气法、疏肝健脾法、滋养肝肾法、清热利湿法、凉血解毒法、活血化瘀法、软坚散结法、益气调中法等，这些治法不仅应用频率较高，而且对病因、病机、病位、证候都有所针对，对某些客观指标的改善也有较好的作用，大大丰富和完善了肝病治法学的内涵。

肝病用药是在治法学指导下进行的，临床实践表明，大量传统的肝病治法具有很高的科学性，不但适用于中医学之肝病治疗，亦完全适用于西医学之肝脏疾病治疗，充分说明传统治法的确立是建立在长期临床实践的基础之上的，是符合临床实际的，这也是其具有强大生命力的原因所在。

肝气、肝阳虚简论

    五脏均有气、血、阴、阳、虚、实、补、泻，唯独肝脏极少有人明确提出可用温阳补气之法。在肝病具体分型中，也没有给予肝气虚，肝阳虚以一定的位置。一般认为肝为将军之官，内寄相火，体阴用阳，属木应春，喜升主风，阳易亢动，阴易亏损，故肝的虚证便仅肝血肝阴不足一途。如钱仲阳认为“肝为相火，有泄无补”；朱丹溪亦有“肝常有余”之论。近世著作，如五院教材的《中医内科学讲义》就干脆指出：“肝之寒证，仅见寒滞少腹厥阴经脉”。[1]即或偶有论及肝气虚、肝阳虚的，也往往一笔带过。缺乏系统的分析和论述。
　　 我认为，肝气虚、肝阳虚是客观存在，不容忽视，这直接关系到中医脏象学说的完整性问题。《素问·生气通天论》指出“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”这是说人体阳气的重要性，当然也应该包括肝阳。盖肾为元阳，乃一身阳气的基础，“子能令母实，母能令子虚”（《难经·七十五难》），肾为肝之母，肾亏能令子亏，肾既有水火之亏，肝何独亏于水？肾阴不足可以引起肝阴不足，前人称此为“乙癸同源”，肾阳不足当然也可以引起肝阳不足。再就肝本身而论，一般以肝阴为体，肝阳为用，哪里只有阴虚而不存在阳虚的道理。又《内经》谓“肝者，罢极之本”，罢同疲，如肝无气虚用怯，何得称之为罢极之本？再以肝经有寒滞之证论，经脉是受脏腑支配的，是脏腑气化的路径。邪之所凑，其气必虚。倘肝无气虚阳虚，寒邪何以能侵袭肝经，而造成寒滞之证？诸如以上问题，都涉及到中医脏象理论的全面性和完整性。因此，要说肝无气虚、阳虚，在中医理论上是无法解释的，显然是一件憾事。
　　肝气虚、肝阳虚的客观存在，必然会使人们从不同角度和不同程度感觉到它。《内经》就明确地谈到了肝气虚这个问题。《素问·方盛衰论》曰：“肝气虚而梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”，《素问·上古天真论》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”，《灵枢·天年篇》亦云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。后世如明·张景岳在《求正录、真阴论》中谈到肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能营筋也”。清·王旭高治肝四种补肝法中，亦提到了补肝气和补肝阳。近世张锡纯《衷中参西录》载：“邑王氏女，年二十余，心中寒凉，饮食减少，延医服药，年余无效，且益羸瘦。后愚诊视，其左脉微弱不起，断为肝虚证”，“遂用生黄芪八钱、柴胡、川芎各一钱，干姜三钱，数剂而愈”。并进一步指出：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之复杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”[2]已故老中医蒲辅周指出，五脏皆有“阳虚阴虚之别”。“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”，并谓：“肝炎阳虚者，亦可用附子汤”（见《蒲辅周医疗经验》一书）。可惜以上这些议论，很少引起重视而加以深入细致的探讨。
　　肝以藏血，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，故谓肝体阴用阳。肝的阳气，是肝脏升发和疏泄的一种能力，肝的阴血，是肝脏功能活动的物质基础，肝脏的这种阴阳关系与其他各脏阴阳的关系一样，都是相互为用，阴阳互根的。“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，（《素问·阴阳应象大论》）。“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”（《医宗必读·水火阴阳论》）。那么，肝“体”可以影响到肝“用”，肝“用”亦可以作用于肝“体”。“凡阴阳之要，阳密乃固”，（《素问·生气通天论》）。在某些发病情况下，肝“用”更为重要。七情伤肝，皆是直接影响了肝“用”，进而波及到肝“体”的。肝病分虚实两大类，实证尚有由虚及实者，除一般所谓本虚标实指阴虚、血虚外，还应有肝气、肝阳不足，肝的虚证有属“体”不足的血亏，也有属“用”不强的气衰。这些类型都应该包括在肝脏气血阴阳之内。如果只看到血虚阴亏，而不重视气虚显然是不够全面的。为此，我们认为把肝气、肝阳作为病名来看待似不太恰当，这样易于使人忽视了肝之阳气的生理作用。脾气、胃气，肺气、肾气，这些气都是指的各脏腑的功能之气，应该和胃气上逆、脾气下陷一样，将肝气和肝阳的病变更确切地说为肝气犯胃、肝气横逆、肝气不舒、肝气郁结、肝气虚、肝阳虚等等。
　　肝气虚的证候，与肝功能活动的范围关系极大。肝主血液之贮藏和调节，又主全身之筋的活动。同时精神情志的调节，也与肝气有密切关系。肝气对气血、精神、消化的影响，中医称为疏泄。肝脏气虚用怯就会表现出肝脏功能活动的低下或虚性亢奋。前者常见于肝气虚，后者多见于肝阳虚。临床上，常可见到由肝气虚以至升发疏泄无权，使肝失其条达之用，证见胁肋满闷，四肢乏力，懈怠、不耐疲劳，易怒，懒言，精神不畅，喜悲恐，善太息，腹胀，不思食，食则胀甚，嗳气，振战，口干酸苦，不甚思饮，视力减退，头痛而昏重（尤以前额巅顶，太阳穴处为突出），巩膜微黄，脉沉细或弦数，舌苔白腻或黄腻。这些症状的出现，都是由于肝气虚而疏泄不行，影响到气血、精神、消化等功能活动的结果。
　　气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐。肝气久虚势必形成肝阳不足，气机升降机枢不灵，浊阴阻塞上下，胸胁满胀连及少腹，阴邪上逆而频频嗳气呕逆，甚则腹胀如鼓，四肢肿胀，冷过肘膝。形容消瘦，脸色黧黑，口干苦，尿黄如浓茶，大便少而干燥或稀溏，脉象沉细而虚数，或革。苔黄燥或黄腻，舌质或胖或瘦，总有黯色，以及梦多寐少，睡中常手足惊搐等等。凡此种种症象，皆由于肝之阳虚气弱，肝用难展，疏泄无权，而致积痰、留瘀、积热，进一步又影响到肝用，这样就是虚实并见，寒热并存。所以本虚标实，寒热并见是肝阳虚的特征，在临床上易于混淆，不易被人正确认识。
　　虽然，由于肝脏生理作用比较复杂，肝病牵涉脏腑不同，兼挟症候不同，病因不同，又由各个病人体质、生活习惯、禀赋之异，所表现出来的症状也就相当复杂，但是，仍有一定的方向和证象可寻。我们把它们总括为三个方面：
　 （1）肝经所过部位出现的病变；
　 （2）肝的功能活动方面的障碍和外在表现；
　 （3）与肝相表里、相母子等关系的脏腑发生有相互关联的病变。上述的病变，属于气虚或阳虚的，均可作为肝气虚、肝阳虚的辩证依据。它是与其他脏腑气弱阳虚的鉴别之处，也是肝气虚、肝阳虚的诊断要点。
　　这里，有必要讨论一下肝脾气虚之间的区别和联系。脾主运化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄则运化健旺，肝得脾所转输之饮食精微的滋养，则肝气条达。黄坤载谓：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”[3]，这是指脾对肝的作用。唐容川谓：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”[4]，这是说肝对脾的作用。脾的运化除脾本身功能活动的作用外，肝的疏泄作用亦是很重要的，不能因为强调脾转输精微对肝的作用，而忽视了肝的疏泄功能对脾转输作用的影响。临床举如猛然大怒或悲恸，常引起饮食不能下，下而难化就是很有说服力的证明。至于肝脾不和，肝胃不和，肝脾两虚等证型，都是肝病影响到脾胃纳化的病变。因此，在肝病气虚用怯的情况下引起脾胃纳化功能失常，单纯治脾往往疗效不佳。张锡纯曾指出：“曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效，诊其左关太弱，知系肝胆不振，投以黄芪（其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之义，故为补肝之主药）一两，桂枝尖三钱，数剂而愈。”[5]临床上，我们也有这样的体会，肝病气虚用怯而致脾胃功能不好者，单治脾往往不会满意。这种情况，在胃肠神经官能症中最为常见。兹举一例治验以证之。患者龙××，男，47岁，职工。上气喘气，面黄不华，自述两年前因过度愤怒而致胸腹胀满，以后饮食逐日减退，渐至不思饮食，前后服中药五十余剂，并兼用酵母片，V.B1片等助消化药，但并未好转。近半年来，晚饭根本不敢吃，吃后胀闷难受，无法安卧。自汗多，脉微细，舌质淡、苔薄黄。此乃郁怒伤肝，久之则气虚用怯，疏泄不行，用党参24克，黄芪24克，附片3克，干姜3克，当归9克，毛条15克，桔梗9克，白芍9克，五味子9克，枳实4.5克。大补肝气，兼佐通调，三剂后矢气频转，胸腹胀痛减轻十之八九，五剂后完全好转，遂停药上班工作。
　　对于肝病的治疗，前人早已指出了一些方向，提及了必须注意的一些特点。陈士铎在《石室秘录》中写道：“至于肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。”[6]《伤寒论》厥阴篇中乌梅丸，当归四逆汤，干姜黄芩黄连人参汤，都是寒热并用。唐容川认为，这是由于肝“其经名为厥阴，谓阴之尽也，阴极则变阳，故病至此，厥深热亦深，厥微热亦微，血分不和，尤多寒热并见。”[7]寒热并用这一特点，正与肝阳不足，常表现出寒热并见的症状相吻合。
　　王旭高为治肝大家，其补肝气用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝；补肝阳用肉桂、蜀椒、苁蓉，大部分仍泥于祛风范围，似有不尽吻合之处。肝脏本身气虚用怯，功能活动衰弱，应该属于虚寒一类，自当在补肝体之中施用温养之法，而稍佐一、二调气之品，与寒邪伤肝，当用温药辛散通阳是有不同。寒邪直中肝经，致使肝寒凝滞，临床表现为四肢厥冷、腹痛、指甲青紫、或囊冷阴缩、或腿肚转筋、脉象弦细、或沉细欲绝，病势较急骤，宜选用川椒、吴萸、桂枝、附子、细辛等药物为主，再配伍疏肝理气的乌药、香附，益气养血的党参、当归等共同组成温肝散寒的方剂，如当归四逆汤、暖肝煎等。而肝脏本身机能衰弱，阳虚阴盛，则临床表现为懈怠，不耐疲劳，郁郁胆怯，四末不温，也会出现痞满等脾胃症状，乃木不疏土之故。脉沉迟，发病较缓，多系逐渐形成。其治重在温养，与寒邪直中肝经当用温药辛散同属温肝一法，但区别在温养，须在补气养血中佐以温药以助肝之生升发之力，不能单用辛温热药。学习前人经验，根据我们临床粗浅体会，党参（包括人参、太子参）、黄芪、甘草味甘性温补气生津者，补肝气最为得宜。苁蓉、锁阳、鹿角（包括鹿茸、角霜、鹿胶）、淫羊藿、巴戟、葫芦巴、杜仲、川断、菟丝子、桂圆肉等，温而不燥，补肝阳最为合体。如肝气虚、阳虚又兼寒邪凝滞或本身阴凝太甚者，又必赖附子、干姜、肉桂、当归之温而辛散，尤其附子能散能收诚为妙品，肉桂入肝走血分，能助长生气，通血脉。根据肝气虚和阳虚的特点，拟定了益气补肝汤和温阳补肝汤：
　　方中黄芪与党参配伍能补肝脏生升之气，其中黄芪性升，与肝气弱而不升最宜，故为主，应重用；气弱血必不足，故辅以归、芍养肝之体以助肝用，且有阳生阴长之义，增强益气之功。肝气弱而不疏则气必留结，少用枳、朴助参、芪以散其结，可以起到补而不滞、通而不伤、升而有降的作用。
　　若肝气弱致肝阳不足，则加姜、附，温肝肾之阳，偕同参、芪、芍，温而无辛散之弊，又用黄连制肝内郁热，枳实疏肝之滞，既可引郁热下行，亦可使温药不致有升无降，出现火亢现象。至于二方加减，可随气候、禀赋、病情深浅而变化，如：
　1． 阴亏加枣仁、枸杞、首乌、知母、玄参。
　2． 血络不通加丹参、地龙、甲珠。
　3． 胁痛加郁金、姜黄。
　4． 发黄加茵陈、姜黄（瘀血发黄不在此例）。
　5． 阏热甚者加栀子、茶叶。
　6． 虚阳上越者加龙骨、牡蛎、石决明。
　7． 出血加藕节、地榆炭、仙鹤草。
试举几例验案来说明我们对肝气虚、阳虚使用补法，在理、法、方、药中的粗浅认识和体会。
一、外伤筋弛
　　马××，女，10岁。
　　初诊：一九七五年二月二日。 患儿于一九七五年元旦球寒时摔伤左股后，摔伤处疼痛逐日加重，渐至行动困难，仅能勉强行走几步，端坐时两腿相比，左腿比右腿长四公分。××伤科诊为髋关节脱位，旋行还位手术三次，症状仍如上述。脉沉细，舌质淡、苔薄白，此系跌摔伤筋，日久弛张，无力束骨，故而左腿较右腿长，疼痛无法行走，即使勉行几步，也是身体歪斜，左腿无力支持。肝主筋，法当补肝温阳。方用党参15克，黄芪15克，牛膝9克，菟丝子15克，当归6克，附片4.5克，白芍12克，木瓜3克，姜黄3克。
　　每日一剂，每剂三煎，日三服。四剂后，两腿长短基本一致，痛亦减轻，可行走里许。服至六剂后，遂停药调养，暂停过多行动，月余而痊愈。
二、偏瘫
　　梁××，男，12岁。
　　初诊：一九七四年三月十日。家长主述：患儿在一九七四年一、二两月中，先后患感冒、化脓性扁桃体炎，连续发烧，故频频使用各种抗菌素、解热镇痛药、激素及大剂苦寒清解类中药。至二月下旬，右侧手足突然瘫痪，且不能言语。舌苔白，脉细。
　　儿童本为稚阳之体，经大剂苦寒重损肝肾阳气。肝主筋，筋主收引；肾主骨、生髓，通于脑，故发为偏瘫，不语。治宜大补肝肾阳气，佐以通络：党参24克，黄芪24克，附片6克，锁阳15克，菟丝子15克，枸杞9克，白芍9克，淫羊藿9克，怀牛膝6克，龙马自来丹（一日一次，每次0.3克）。
　　 三剂后右腿可以屈伸，七剂后可以站立。一月后可以行走。三年后家长来告：“患儿三月后康复，唯思考问题不够敏捷尔”。
三、眼疾
　　郝××，男，10岁
　　初诊：一九七七年四月四日。患儿于四月一日眼睛发红，眼痛，但不甚厉害，照常上学。经×科眼科诊治，为处荆芥、柴胡、菊花、丹皮、赤芍、桃仁、黄芩等发散、清热、活血药两剂。药后症状加剧，白晴全部充血，畏光羞明，刺痛，饮食减退。
　　此患儿素体阳虚，经常四末不温，感冒后，只能助阳解表，如单用发散则漏汗不止，遗尿。前治不知素体虚实，一味苦寒清解，通经活血，以致患儿肝肾阳气受损，故诸症反而加剧，宜以温补肝肾为治。党参15克，黄芪15克，菟丝子15克，锁阳15克，枸杞9克，当归6克，白芍6克，五味子6克，牛膝4.5克。
　　二诊：一九七七年四月七日。上方两剂后，眼红丝退大半，可上学读书。原方加丹参6克以助活血通络，续服二剂。药后完全恢复正常。
四、经漏
　　胡××，女，37岁。
　　初诊：一九七七年六月十七日。患者于一九七一年因精神过度刺激而休克，经休养治疗基本好转。从此后齿缝经常出血，常常心慌、气短，四肢无力，下肢冷痛，夏天午睡也必须用棉被盖住下肢，否则必痛。月经色淡，量多，每次七天方止，经期气短现象尤剧。如不用人参桂圆煎汤代茶，连说话都感困难。发作厉害时经血顺腿流下，只能在床上静卧。脸色苍白不华，舌质淡、苔白，脉虚。此因过度刺激，精神内乱，致血妄行，迁延日久，阳气衰败，致阴血不藏不统，或从上溢，或从下漏，治在肝脾，大补阳气为主，佐以养阴止涩。时值炎夏，少佐苦寒：党参24克，黄芪24克，附片6克，黑姜3克，锁阳15克，枸杞15克，白芍12克，地榆炭15克，蒲黄炭6克，枳实3克，黄连4.5克。
　　二诊：七月五日。药后月经三天即止，精神倍增，以往经期皆卧床休息，此次照常上班，甚至去外地出差，食量增加，只是白带增多。脉象较前诊稍有力，苔薄白、质正常。此肝脾阳气来复，行藏血统血之权，仍守原意，稍佐利湿。党参24克，黄芪24克，附片4.5克，干姜3克，当归炭9克，锁阳15克，白芍9克，苡仁15克，枳实3克，黄连4.5克，以后，月经即渐获正常。
五、慢性肝炎
　　张××，男，37岁。
　　初诊：一九七五年七月。患者素体阳虚。一九七四年五月，患急性传染性肝炎。延医诊治，不辨虚实，叠进大剂苦寒，重伤肝脾之阳。今症见头昏，消瘦，疲乏无力，畏寒，肢冷，腹胀如鼓，纳呆，腹泻日二、三次，肝区隐痛，脉虚弦，舌质淡，有少许白腻苔。谷丙转氨酶185（我地正常标准为40）。
西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化腹水。
　　综观脉症，显系肝脾阳虚。肝阳虚则肝气生发不行，脾阳虚则失运化之权。处方以升肝脾之阳为主：党参12克，黄芪24克，白术9克，枳实4.5克，丹参12克，鸡内金6克，生麦芽30克，黄精9克，山楂12克，山药30克，白芍9克，茵陈9克，茯苓12克，甘草3克，大枣五枚（去核），生姜三片。
两月之中，概以本方为主，略事加减而已，半月即效，遂出院治疗。前后服药四十余剂，逐渐恢复了健康。

章氏肝病论治四十法

治肝法则起源于《内经》～其言简意赅～给后世奠定了治肝理论基础。《素问-脏气法时论》指出:肝苦急～急食甘以缓之。肝欲散～急食辛以散之～用辛补之～酸泻之。寥寥数语～指出了甘缓、辛散、酸收三项治肝大法～为肝病治疗开辟了蹊径。尔后历代医家在此基础上～各自发挥。如《难经(第十四难》指出:损其肝者缓其中。张仲景在《金匮要略》中进一步指出夫肝主病～补用酸～助用焦苦～益用甘味之药调之的原则～并创制四逆散、小柴胡汤、半夏厚朴汤、芍药甘草汤等重要方剂～从而使辛散、酸收、甘缓等治则的运用更为具体。金代张元素结合临床示例举出三法用药。元代李杲以脾胃立论著名～对脾胃肝胆的关系及其治疗用药～多有创见。值得一提的是清代魏玉璜在编辑《续名医类案》过程中～把自己的部分临床心得附录案后。王孟英汇辑成《柳州医话》～其中半数论述肝病～特别是肝火及肝阴亏损之证治～尤有独到之处。章氏十分赞赏魏玉璜创制的一贯煎～他认为此方是治疗肝病阴虚的良方～并结合临床经验加白芍、郁金～名日加味一贯煎～以此治疗各种慢性肝病、胁痛、胆胀等属于阴虚者～皆收药到病除之效。清代名医王旭高在《西溪书屋夜话录》中专门阐述治肝三十法～王氏所称肝病于肝本身病变、举凡情志、眼目、筋络、血液以及肝与肾(乙癸同源)、肝与脾胃(木土关系)均包括在内。王氏肝病证治三十法～对肝病作了较详尽的分证治疗～他把肝病扼要地分为肝气、肝风、肝火三大类～作为肝》莳证治纲领～他说:肝气、肝风、肝火三者同出异名～其中侮脾、乘胃、冲心、犯肺、挟寒、挟瘀、本虚、标实种种不同～故病最杂～而治法最广。清代名医费伯雄对肝病具有丰富经验～具体表现在《医醇媵义》所载二十余首方中～理论充分～临证有效～值

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得借鉴。费氏治肝重视肝之本身生理特点～以及与其他脏腑相互关系～病机转化规律等～立法遣药～确有独到之处。他认为～肝为藏血之脏～具司疏泄之职能～故以血为体～以气为用～血属阴～为物质基础～充养肝体,气属阳～是功能活动～为肝之用～相互为根。反之肝脏气机失调～则可产生气滞血瘀～或血虚不行～进而导致其他病变～所以费氏治肝大量使用理血调气之药～同时也注重健脾益气～以资化源。搜其治肝配伍规律～大致分为八法～即疏肝解郁、平肝熄风、清肝泻火、温肝散寒、补肝养血、肝胆同治、肝脾同治、肝肺同治法。近代江南名医丁甘仁～著述颇多～治肝病素有专长～后人掇其诸门中涉及治肝法则及方药～归纳为十项治则～即养肝熄风、柔肝养血、凉肝涤痰、滋肝潜阳、清肝滋肾、泻肝安胃、疏肝理气、疏风明目、清肝降火、清肝化湿法。江西名医许寿仁～精通内妇儿科～尤以妇女病擅长。章氏为其归纳为治妇女病调肝十法～即疏肝解郁、疏肝理脾、疏肝软坚、疏肝化瘀、疏肝清火、清肝和胃、温肝通络、舒肝养血、肝肾两补、泻肝利湿法～使肝病治则更趋完备。综上所述～肝病治法经历代医家探索～内容更趋完善和系统化～为肝病治疗学的创立奠定了基础～值得后世发扬。

    章氏在研究前人治肝诸法的基础上～结合自己临床经验和体会～根据理、法、方、药辨证论治原则～提出从肝论治四十法～颇便于临床掌握应用～兹分述如下:

    1(肝理脾法本法适用于情志抑郁不畅～肝木乘脾～肝脾失调。主要表现为胸闷不舒～胁痛～腹胀～纳呆～腹泻～妇女月经不调～经前乳胀～脉弦细～舌暗淡～苔白。代表方如逍遥散～方中柴胡疏肝解郁,当归、白芍养血补肝。三药配合～补肝体而助肝用为主。配伍入脾之茯苓、白术为辅～以达补中理脾之用。加少许薄荷、生姜为佐～助本方之疏散条达。炙甘草为使药～助健

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脾并调和诸药。诸药合用～使肝郁得解～血虚得养～脾虚得补～则诸症自愈。逍遥散对情志不适所致的疾病～如慢性肝病、肠胃功能紊乱、十二指肠淤滞以及妇女月经不调、妇女更年期综合征等效果较好～如加郁金、楝子～其舒肝行气解郁的作用更为明显～如用于调经止痛～可去薄荷加香附、益母草,如热象明显～可加丹皮、山栀～即丹栀逍遥散。

    2(疏肝行气法 本法适用于肝郁气滞～结聚不散～表现为胁肋疼痛～固定不移～暖气不已,或寒热往来～或胸脘气结,或气阻喉间～气与痰结～吞之不下～吐之不出～谓之梅核气～脉弦细～舌红～苔薄白。代表方如柴胡疏肝散～方中柴胡、枳壳、香附疏肝调气为主药,川芎、白芍和血养肝为佐药,甘草甘缓和中～合用之～具有疏肝行气～止痛散结之功。柴胡疏肝散治胁肋疼痛～肝胃不和～吞酸嗳气～胃脘胀痛效果好。临床常用于慢性胃炎～十二指肠球部溃疡～喉头、胃肠神经官能症。如有梅核气可与半夏厚朴汤化裁使用～如兼慢性咽炎～可加玄麦甘桔汤。

    3(疏肝和胃法本法适用于肝气郁结～横逆犯胃～表现为胃脘胀痛～牵引胁肋～嗳气频作～时有泛酸～即所谓肝胃痛～脉弦～舌暗红～苔薄白或薄黄者。代表方如柴胡疏肝汤(《金匮翼》)～方中柴胡、香附疏肝解郁,白芍缓肝活血,川芎行气活血,枳壳、陈皮行气和中,甘草调和诸药～共奏疏肝和胃之功即所谓治肝可以安胃也。柴胡疏肝汤是治肝胃痛要方～本方比柴胡疏肝散多陈皮一味～其行气和胃功用～略胜一筹。临床对浅表性胃炎效果效好～本方与沉香降气散(沉香、砂仁、炙甘草、香附、玄胡、川楝子)合用～疗效更佳。

    4(疏肝温中法本法运用于肝郁气滞～寒凝中焦～表现为胃脘冷痛～喜温喜按～遇寒则痛～遇暖则舒～脉沉弦～舌淡红～苔薄白者。代表方如良附丸～方中良姜温胃散寒～香附疏肝行气～

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气行寒散～胃寒即止。良附丸合平胃散(陈皮、半夏、厚朴、甘草)治胃脘作痛～效如桴鼓～常见有暑月露宿～贪凉饮冷～饮食不节～而发生急性胃炎～胃痛呕逆甚剧者～用本方有效。如肝胃火逆者～则不适用。另有吴茱萸汤亦属本法～该方一方三治～上可温寒～下可暖肾阳～又能温中补虚～降逆止吐。

    5(疏肝养阴法本法亦称养阴柔肝法～适用于肝郁阴虚～肾水不足～肝失所养～肝气横逆～症见胁肋疼痛～脘胀满～口干口苦～脉弦细～舌红少津等。代表方剂一贯煎～方中沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子滋养肝肾,加川楝子疏肝理气～使肝体得养～肝气条畅。诸药合用～使肝阴得养～肝气条达～则胁肋之痛除。一贯煎是魏玉璜之名方～并有加减法～如大便秘结加瓜蒌仁～虚热多汗加地骨皮～阴虚过甚加石斛～胁胀痛加鳖甲～烦热而渴加知母、生石膏～腹痛加芍药、甘草,不寐加枣仁等。章氏临证常用此方治疗阴虚肝郁～并加白芍配当归～以加强柔肝止痛、养肝活血之功效～加郁金配川楝子～以增强疏肝理气、活血化瘀作用～名日加味一贯煎。临床治疗慢性肝炎、肝硬化及其他肝病～症见阴虚胁痛、脉弦、舌红者效果良好。

    6(疏肝化瘀法本法亦称疏肝软坚法～适用于肝郁气滞～血瘀～痰凝～成核成块。症见颈项瘰疬～或乳核、痰核～或胁下痞块～或少腹块痛～或妇女经闭、腹中癜瘕～脉多沉弦～舌暗红～苔薄白或黄。代表方如消瘰丸(玄参、煅牡蛎、贝母)～清肝解郁汤(生地、当归、白芍、川芎、陈皮、半夏、贝母、茯神、青皮、远志、桔梗、苏叶、栀子、木通、生草、香附、生姜)～少腹逐瘀汤(赤芍、当归、干姜、玄胡、肉桂、炒小茴、川芎、没药、炒五灵脂、生蒲黄)～膈下逐瘀汤(川芎、当归、赤芍、丹皮、桃仁、香附、五灵脂、甘草、玄胡、枳壳、乌药)。我们在临床常用消瘰丸治颈淋巴结核～清肝解郁汤治疗乳腺增生～膈下逐瘀汤

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治疗肝硬化～肝脾肿大可加丹参、鳖甲～如脾脏特大～兼用鳖甲煎丸～少腹逐瘀汤治疗附件囊肿等。恶性肿瘤不属于本法治疗范围。

    7(疏肝利水法本法适用于肝郁气滞～血瘀痞积～水液不行～症见腹中胀满～腹大如鼓～四肢瘦削～小便不利～脉弦细～舌质暗红～苔白腻。代表方剂达郁宽中汤～方中当归、白芍养血柔肝,柴胡疏肝解郁,沉香化气,晚蚕砂除胀,鸡内金人肝脾二经～健肝理脾,厚朴、香橼皮行气宽中,茅根利尿,鲜葱中空性散～有利水催尿之力～合而用之～共奏疏肝、理脾、消胀、行气利水之功。达郁宽中汤是近贤何廉臣氏治臌胀良方～章氏运用此方常加大腹皮、牵牛子、白术治疗肝硬化腹水有一定效果～而且腹水消退后不易反复。

    8(疏肝泄热法本法适用于肝气郁结～日久生热化火～克土犯胃～表现胁肋疼痛～胃脘胀痛～呕吐泛酸～嘈杂嗳气～脉弦数～舌质红～苔薄黄。代表方剂如左金丸～方中重用黄连之苦寒泻火～降逆止呕,少佐吴萸之辛温～开郁散结～下气降逆～前者是实则泻其子之义～后者是用以反佐。本方具有辛开苦降～泄肝和胃之功。还有金铃子散～方中金铃子能泄肝火、行气滞～玄胡行气活血止痛～合用则气畅血行～疼痛自止。左金丸辛开苦降～泄肝和胃。金铃子散调肝泄热～活血止痛。二方合用对慢性胃炎、慢性胆囊炎、胃与十二指肠溃疡具有热证者效果好。

    9(平肝潜阳法 本法亦称育阴潜阳法～适用于肾阴不足～不能涵养肝木～肝阳偏亢～表现头痛～眩晕～耳鸣～目赤～头面烘热～口苦口干～睡眠不好～脉弦～舌赤等～代表方剂如天钩藤饮。方中天麻、钩藤～平肝熄风,石决明镇肝潜阳,杜仲、桑寄生、夜交藤、牛膝滋养肝肾,栀子、黄芩清热,茯神安神,益母草通络～诸药合用具有平肝熄风～滋阴潜阳之功。天麻钩藤饮治疗高