肝病论（二）1、肝的生理1.1肝主生发 生发，是指生长和升发。自然界万物的生、长、壮、老、已的变化规律，都是先从春天生发之气开始的。《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”因为春天的阳气上升，促进了万物的欣欣向荣，人生于气交之中，也必须顺应这个规律，所以肝应春生之气，而主升发的作用。它是人的生命源泉，是肝的重要生理功能。 1.2肝主疏泄 疏泄，意即肝有疏通排泄的作用。肝主疏泄主要表现在对血液循环的调节：肝具有藏血和调节血液的功能，故可根据人的不同活动，以调节体内血液的需求，如人活动时血液循行于经脉，人卧时血液内归于肝。血液的或行或藏，是由肝气主疏泄来实现，肝主疏泄又表现在促进机体新陈代谢方面。人体的出入升降是机体代谢的基本形式，唐容川说：“木之主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”另外，机体代谢过程中废物的排除，也是藉肝气疏泄的作用，诸如水气潴留、痰浊内生、瘀血阻滞等，在一定程度上也与肝失疏泄有关。肝还司运动，运动是生命存在的形式，《五运行大论》说：“肝在天为风……其用为动。”肝主筋与筋膜，而有“罢极之本”的功能，又由于肝藏血，而机体的运动胥赖于血，手得血而能握，足得血而能步，所以肝主运动。肝又主藏魂，古人认为“肝藏血，血舍魂”。“随神往来谓之魂”，魂是精神活动的反映。 综上所述，肝在人体的生命活动中，而具有生发、疏泄、运动、藏魂等特点，是一个多能的脏器。肝之血、阴，谓之“肝体”，是资助“肝用”的物质基础；肝之气、阳，谓之“肝用”，是肝生理作用的必要条件。基于这点，古人称肝为“体阴而用阳”，阴阳两方必须保持对立统一平衡，才能使肝气条达而血脉正常。 2、肝的病理2.1六淫所伤：六淫伤肝，而以风邪为先，因风气通于肝，肝为风木之脏，风表现“善行数变”，其病则有动摇振掉之变。根据临床观察，肝病多为湿热之邪侵袭肝脏，而使肝气抑郁、疏泄失司，日久则发生邪气入络的病理变化。 2.2七情伤肝：凡七情致病，都会导致气机紊乱与血液失调。王孟英说：“肝主一身之里……七情之病悉由肝气。”况怒则气上、思则气结、女子善怀等，可使肝气抑郁，疏泄不利，多表现为饮食不思，胸胁胀满等证。 肝脏为病的基本矛盾在于肝的体、用失调。肝有病则血常不足，气反有余。“气有余便是火”，火盛则能耗阴血，动湿邪。况且小康人家，经济富裕，而食肉贪味，滥用补药之风席卷全国。今之肝炎病因，按中医观察多为七情、饮食所伤，导致湿邪客于肝脏，而使气郁湿凝，疏泄不利，新的物质不能生化，老的废物不能排泻，因此新病在气，久病入络在血，可以说西医的甲型与乙型肝炎，与中医肝病在气、在血的两类证侯颇为合拍。 3、湿热伤肝的症状：3.1黄疸 湿热伤肝，肝胆互为表里，肝病及胆，喻嘉言说：“胆之热汁，满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄”。举凡目、身黄色鲜明，小便涩少，色黄而赤者为湿热黄疸。如果心中懊恼、腹胀、便秘、舌红、苔黄腻，脉弦数则为“热重于湿”；如果身热不扬，黄色晦滞，头身困重，脘痞腹胀，口淡不渴，苔黄厚腻，脉象濡缓的，则为“湿重于热”。 3.2湿邪伤肝，病在气分的证候特点 脉象：脉弦、沉弦、沉滑、缓大、濡软。 舌象：舌苔白腻，或黄白杂腻，或白苔厚腻、不易脱落，或白苔中挟有少许褐色腻苔。以上舌苔呈现不同，但都湿润、滑润而不极燥。 小便：小便颜色发黄，或黄赤相杂，或者尿有白浊样物，或者尿味秽臭，或者尿而不利、尿道灼热、尿而不尽等象。 大便：一般大便随湿热比重不同而变化：湿大于热的，则大便粘濡有排不尽之感；若是热大于湿，则大便初硬难通，后则呈濡软之状，也有大便干燥与大便溏薄者。 饮食：饮食不振，或恶闻荤腥，亦有与饮食无关而无所反映者。又兼有口苦、泛恶与噫气等证。 睡眠：个别患者有失眠心烦；亦有睡迟而早醒者；亦有头脑昏沉，终日似睡非睡者。 体力：体力疲软，有明显倦怠嗜卧情况；亦有上午体力较好，而下午则疲倦无力；亦有体力无明显改变，惟在劳动之后，则觉疲倦异常；亦有个别患者体力无明显变化。 肝脾反映：左右两胁出现痞满不适，甚至疼痛且常常控及后背；腹胀每以夜晚为显，有的肝脾疼痛或腹胀得“矢气”为快者，则症状可以缓解。 妇女月经：妇女患湿邪伤肝与男子同，其月经有因热邪而先期者，也有因湿邪而后期者，伴有小腹胀闷，白、黄带下与尿道发炎等证。 西医化验：湿热伤肝的“气分”证，出现转氨酶高，TTT高，黄疸指数亦高，而乙肝五项(两对半)或异常。 4、治疗方法治疗湿热伤肝之甲型肝炎，市上所售之药不胜枚举。经过临床治疗检验，大致可分以下几种情况： 4.1只凭广告宣传，说得神乎其神，一经服用则无效可言，根本不能解决甲型肝炎的症状和转氨酶升高之问题。 4.2有的肝炎成药，苦寒太过，服后腹泻不止；也有温补太过，而使人口干舌燥，头痛心烦。 4.3有的肝炎药品，服后确能降酶退黄，但如果认为痊愈而停药不服，则马上反跳而转氨酶随之上升，以致药不离口，不能停药。 4.4本人经过40年的临床实践，反复研究，药味不断调整，参以古今治肝之法，结合个人之心得体会，取得好的治疗方法。我认为凡治肝病，首先必须“疏肝”，因为肝木性喜条达，最畏抑郁而气机不畅，王旭高认为“郁则为肝气，发则为肝火，盛则为肝风”，因而创治肝先治郁之说，基于此理，余治湿热肝炎，创制了“疏肝利湿，清热解毒”之方。 方名：柴胡解毒汤，乃临床最后敲定之方。 方药：柴胡14克，黄芩10克，茵陈15克，凤尾草15克，垂盆草15克，土茯苓15克，草河车12克，土鳖12克，茜草12克，白术12克。水煎服，早、晚各服一次。 忌口：①鸡鸭鱼肉；②酒；③糖；④各类补品与补药。 疗程：服药至一个月为一疗程，可化验一次。可在两、三个疗程后转氨酶正常或下降，症状消退。 方解：本方以柴胡、黄芩为君，解肝郁以复其疏泄条达之性，清肝热以使热与湿离，则肝湿必孤；茵陈、凤尾草清热利湿，性又不燥而凉血以护肝阴；垂盆草、土茯苓、草河车清热解毒，降酶利尿而为佐药；土鳖、茜草、白术一为治肝先治血，血行则邪去；一为治肝之病，当先实脾，以运化浊湿而为使药。 肝病证治对肝病的治法，历代医家都很重视，并有许多发挥，其中比较杰出的是清人王旭高的治肝八法(载于《西溪书屋夜话录》)。王氏从疏肝理气法开始，层层深入，条理清楚，全面地论述了肝病的证治。 肝病表现复杂，变化多端，然从其发病来看，多从肝气郁结开始，进而可以及血，化火、伤阴、阳亢以至动风。现根据自己的体会，遵循肝病的变化规律，从以下六个方面谈谈肝病的证治。 一、肝气郁结肝气喜条达、舒畅，畏抑郁和拂逆，因郁则气结而不疏，拂逆则气屈而不顺，因而影响肝的疏泄和生、升的功能，发为肝气郁结。肝气郁结，开始病在本经，继而可侵犯它脏，如上犯肺、心，中逆胃、脾等，多为临床所习见。 1.1肝气郁结 症状：胸胁发闷，甚则胀痛，不欲饮食，善太息，嗳气则气闷得舒，面色发青而神情抑郁。脉弦，舌苔白。 治法：疏肝理气解郁。 用方：柴胡疏肝汤加减。 组成：柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、郁金。 1.2肝气冲心 证侯分析：肝气冲心，能使心之血脉涩滞不利。 症状：除有肝气郁结的症状外，出现心胸疼痛，甚则痛闷欲绝。脉沉弦迟涩，舌边尖青暗。 治法：疏肝理气化瘀。 用方：失笑散与金铃子散合方。 组成：川楝、延胡、蒲黄、五灵脂。 此方亦治冠心病患者因气恼而出现心胸痛闷不堪，或掣及肩背等症状。 1.3肝气犯肺 证侯分析：肝气横逆太甚，可上犯于肺，迫使肺气不得下降而为病。 症状：除肝气郁结的症状外，突然胸痛，暴然气喘，胸中憋闷，呼吸不利。脉弦直，舌苔白。 治法：疏肝利肺理气。 用方：三皮汤（自拟方）。 组成：桑白皮、瓜萎皮、陈皮、杏仁、香附、郁金、苏梗。 1.4肝气犯胃 证侯分析：肝气郁结，疏泄失常，影响胃的功能，使胃失和降，亦称“肝胃不和”。 症状：脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适，脉弦滑，舌边尖红，苔白腻。 治法：疏肝和胃。 用方：萸连二陈汤（自拟方）。 组成：黄连、吴茱萸、川楝、陈皮、半夏、茯苓、生姜、焦栀子。 1.5肝气乘脾 证侯分析：肝气乘脾，先因脾气之虚，然后肝气方得乘之，致脾不健运。 症状：胁腹皆胀，四肢无力，饮食不振，食后胀满。脉弦按之软，舌淡苔白。 治法：疏肝补脾。 用方：香砂六君子汤。 组成：人参、白术、炙甘草、茯苓、半夏、生姜、陈皮、木香、砂仁。 二、气病及血肝气不疏，日久不愈，可使肝的血脉瘀滞，发生气滞血瘀的症状。 2.1肝痹 症状：胁痛如锥刺，日轻夜重，得热则减。脉弦，舌边紫暗。 治法：疏肝活络。 用方：旋复花汤加减。 组成：旋复花、红花、茜草、当归须、青葱管、紫降香。 若服上药效果不明显，为病重药轻，可酌加炒山甲、䗪虫等破瘀之药。 2.2肝脾肿大 症状：胁下痞硬，疼痛不舒，面色黧黑，脘腹胀满，天气改变，则肝区隐隐疼痛。脉弦而涩，舌边有瘀血斑。 治法：疏肝活络，软坚消痞。 用方：柴胡桂枝汤加减。 组成：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、赤芍、桂枝、生牡蛎、鳖甲。 此方以小柴胡汤疏肝理气，健脾和胃；桂枝汤调和气血营卫，加红花、茜草活络；生牡蛎、鳖甲软坚消痞。此方须久服才能收效，亦可用治早期肝硬化。 若其人肝脾肿大，而又有如下阴虚之证：口燥咽干，五心烦热，低烧不退，舌光红无苔，脉来弦细或数，应治以滋阴柔肝，活络消痞。方用柴胡鳖甲汤（自拟方），药物组成：柴胡、鳖甲、生牡蛎、丹皮、白芍、红花、茜草、苏木、生地、沙参、麦冬、玉竹。此方的特点是活络而又滋阴，消痞兼能柔肝。 参考近代名医沈绍九“柔肝当养胃阴”之说，方中以“益胃汤”滋肝胃之阴，配以平肝活血与软坚消痞之品，临床效果较好。应用此方须注意加减，如吐衄的，应减红花、茜草、苏木，加白茅根、玄参；低烧夜甚的，加龟板、地骨皮；腹胀而大便不爽的，加紫苑、枳壳、枇杷叶。此方对肝炎出现白球比例倒置的，用之也有效。 三、肝气化火肝气何以化火?因气郁则阳抑，气阳不伸，久则化火，古人说“气有余便是火”。肝火既成，逞其势力，可有以下诸证。 3.1肝火上炎头目 症状：头痛，目赤或痛，颊赤，心烦，急躁喜怒，口苦，或耳中疼痛。脉弦而数，舌边尖红绛。 治法：清泻肝火。 用方：龙胆泻肝汤加减。 组成：龙胆草、夏枯草、黄芩、栀子、丹皮、白芍、生地、菊花。 3.2肝火扰心 症状：心烦不寐，口苦，舌糜。脉弦数，舌赤。 治法：泻肝清心。 用方：加味黄连导赤汤。 组成：黄连、栀子、生地、竹叶、木通、丹皮、白芍。 3.3肝火犯肺 症状：咳嗽或气喘，胸胁发满，口苦，咽干，大便不利。寸脉弦数，舌红，苔薄黄。 治法：清肺柔肝。 用方：清肺汤（自拟方）。 组成：枇杷叶、瓜蒌皮、杏仁、石决明、沙参、天冬、麦冬、石斛。 3.4肝火挟湿下注 症状：胁痛，口苦，心烦，小便短赤灼痛，妇女或见阴部瘙痒及带下粘秽等证。脉弦数或弦滑，舌苔黄腻。 治法：泻肝火，利湿热。 用方：龙胆泻肝汤加减。 组成：柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、土茯苓、木通、泽泻、当归、车前子。 四、肝气化火伤阴肝气化火以后，必然内伐肝肾之阴，阴虚则津液不润，而使肝气不柔，其横逆之势更为突出。亦有胃阴先虚，续发肝阴不足，而使肝胃气逆为病，在此一并介绍。 4.1肝火下伤肾阴 证侯分析：“肝肾同源”，故肝火旺则伤及肾阴。 症状：烦躁，面赤，目赤带眵，性急易怒，阳易勃起，梦遗走泄，腰腿痠软，五心烦热。脉弦而尺部细数，舌光红无苔。 治法：滋肾清肝。 用方：知柏地黄汤加味。 组成：生地、熟地、丹皮、白芍、知母、黄柏、龟板、山药、山萸肉、泽泻、茯苓。 4.2阴血不足，肝气郁结 症状：胸胁胀满，或发生疼痛，心烦，口渴，咽干，五心烦热，唇红，颊赤；妇女则见月经不调，乳房胀痛，时冷时烧。脉弦细，舌红苔薄。 用方：丹栀逍遥汤加减。 组成：柴胡、白芍、当归、生地、丹皮、栀子、麦冬、玉竹、香附、郁金。 4.3胃阴不足，肝气郁结 症状：胸胁发闷，心下痞塞，噫气不除，口燥咽干，尤以睡醒后明显，自觉胃中灼热，心烦，食减，甚厌荤腥。脉弦细，舌红绛，少苔。 治法：滋胃柔肝。 用方：益胃和肝汤（自拟方）。 组成：麦冬、玉竹、生地、沙参、枇杷叶、荷蒂、川楝、白芍、佛手、郁金。 4.4 伤阴动血 在上述阴虚气逆的情况下，其中每有伤阴动血，出现吐衄，其治法当用张景岳的化肝煎(丹皮、白芍、栀子、青皮、陈皮，泽泻、土贝母)，亦可酌加生地、玄参、白茅根等药。 按：肝气郁结，初起而肝阴不伤者，可用疏肝理气法。日久化热伤阴之后，多为血不制气，阴不潜阳，因而发为肝气化火伤阴，其治法则与前者迥然不同。若误用疏肝理气法，必然促其病情恶化。清代名医魏柳洲说，“阴血虚则肝叶柔而下垂，阴血不足又加怒火，则肝叶燥而升举”。魏氏的肝叶垂举之说，虽不足信，但是，血虚之后，肝气一定横逆，这是必然现象。因此，治疗阴虚的肝气逆，主张甘寒凉润，忌用香燥辛热，以防劫阴。这一学说的出现，是受了叶桂的养胃阴学说启发，并由魏柳洲、王旭高等人的共同努力逐渐形成了理论体系，划清了“疏肝”与“柔肝”的界线和治疗阶段，丰富了肝病的辨证论治。 五、肝阳上亢在肝阴虚的情况下，可导致阴不潜阳，肝阳上亢的病症。 症状：头目眩晕或者胀痛，满面潮红，耳鸣，目涩，口渴，心烦少寐，下肢无力。脉弦滑或洪大，舌红少苔。 治法：滋阴潜阳。 用方：滋阴潜阳汤（自拟方）。 组成：石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、生地、牛膝、益母草、丹皮、玄参。 若肝阳上亢而血压高的，根据个人经验，可用五味潜肝散(自拟方)。组成及用法：石决明、决明子、夏枯草、玄参、白芍各等分。碾成粗末，和匀，每次用一两，煎汤代茶，待药汤变淡，换掉再煮。此方降压功效缓慢，但能持久，且无任何流弊，宜于久服，惟大便溏的，不宜服用。方中用石决明潜阳凉肝，白芍平肝凉血，玄参清浮游之热、滋水上润，决明子清头目、降热下行、又滋肝肾，夏枯草清肝热以保肝阴。 若肝阳上亢之证，其人又有心阴不足，症见：心中憺憺大动，手指聂聂而颤，心烦少寐，脉见结代，舌红少苔者，治宜滋心阴，潜风阳，用三甲复脉汤加减。药物组成：炙甘草、生地、麦冬、五味子、阿胶、鸡子黄、龟板、生牡蛎、生鳖甲、白芍。此方本着“精不足者，补之以味”的方法，药用阿胶、鸡子黄等血肉有情之品，填精补血，功效为胜。然此证非三、五剂所能取效，可做成丸剂久服。 六、肝风内动肝之气为风，若肝肾阴虚，阳亢无制，则可引动肝风。叶天士说：“肝阴虚，风上巅”，又说：“肾液不营，肝风乃张”。由此可见，肝风为病其本在于精血之虚，其标则是阳气之变动。王旭高通过临床观察，提出了“肝风”一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。“上冒者，阳亢居多，旁走者，血虚为多”，其说对指导临床治疗很有价值。 6.1肝风上冒巅顶 症状：头目眩晕，呕恶，项部强直，舌颤或歪斜。脉弦，舌红。 治法：镇肝潜阳熄风。 用方：镇肝潜阳汤（自拟方）。 组成：紫石英、石决明、珍珠母、女贞子、白芍、生地、玄参、淡菜。 6.2旁走四肢 症状：四肢抽搐或发麻，或手颤，肩背窜痛，或口眼喎斜，或肌肉萎缩，体倦无力。脉弦细，苔薄或无。 治法：养血熄风。 用方：养血熄风汤（自拟方）。 组成：当归、熟地、白芍、何首乌、炒胡麻、钩藤、天麻、桑寄生。 加减：风胜串痛，麻木、面喎者，加全蝎、僵蚕平肝熄风；血液不足，而肌肉萎缩者，加玉竹、石斛滋液为佳。古人云：“治风先治血，血行风自灭”，因此尚可加红花、茜草、桃仁、鸡血藤、生地等药。 七、小结以上简单介绍了肝气郁结，气病及血，肝气化火，化火伤阴，肝阳上亢，肝风内动等六个类型证治，这些证候之间是相互联系，并有其规律可循。其他各脏腑的病变也像肝病一样，各证型之间也有内在联系及其规律性。因此，运用脏腑辨证时，不能把一证一方孤立起来，必须掌握脏腑病机及其发展规律，这样才能不断提高辨证论治水平，为中西医结合创造条件。 内容来源：《刘渡舟医论医话100则》 |
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