JAMA Neurology-小脑梗死：保守治疗or手术治疗?

医贰叁Doc 2024-05-13 发布于湖南

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小脑梗死占所有缺血性卒中的3％。有关小脑梗死后功能结局的随机临床试验越来越多，但目前仍缺乏关于手术治疗与功能结局之间的关系的证据。近期一项旨在评估小脑梗死患者中手术治疗与保守治疗对功能结局的影响，并通过确定体积截断值来界定手术治疗的指征相关研究发表在JAMA Neurology上。在这项包括531名参与者的队列研究中，手术治疗和药物治疗的小脑梗死患者在出院和随访时的良好结果没有差异。当按体积分层时，提示手术治疗对大面积小脑梗死患者可能有益，而保守治疗对梗死体积较低的患者可能是合理的。

研究背景

缺血性卒中是全球死亡和残疾的主要原因之一。小脑梗死占所有缺血性卒中的3％，相当于仅在美国发病率约为2万人/每年。与专注于幕上梗死减压手术后功能结局的几项随机临床试验相比，目前将功能结局与小脑梗死的外科治疗联系起来的证据是有限的（例如，少数患者来自观察性研究）。迄今为止发表的仅几项前瞻性观察性观察研究专注于小脑梗死手术治疗患者的结果分析。

小脑梗死的外科治疗的选择主要基于格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分的临床状态的确定。随着CT和MR的发展，小脑梗死的诊断准确性得到改善，基于病灶体积定量的外科手术评估也进一步发展。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南建议在严重小脑梗死（肿胀）的情况下对神经系统恶化的小脑梗死进行手术治疗（去骨瓣减压术），但未能阐明这在梗死体积方面的确切定义来进行手术决策。

因此，手术治疗是否能改善小脑梗死患者的功能结局仍存在分歧，2023年的一项荟萃分析证明，手术治疗或保守治疗的小脑梗死患者在生存率或功能结局方面没有差异。因此，本研究的目的是评估手术治疗与保守治疗小脑梗死患者功能结局之间的相关性。旨在通过确定可用于阐明手术治疗适应症的梗死体积来定义这种情况下的质量效应。

研究方法

本研究为一项回顾性多中心队列研究，纳入了2008年至2021年间在德国5家三级转诊医院或卒中中心接受治疗的小脑梗死患者。

患者分为手术治疗组（后颅窝减压手术）和保守治疗组。

主要结局为出院和1年随访时mRS评分。

次要结局包括根据入院时梗死体积或GCS评分和治疗方式分层对良好预后（定义为mRS评分0-3）的预测概率。

本研究进行了倾向评分匹配分析，根据年龄、性别、入院时GCS、脑干受累情况和梗死体积进行校正。

研究结果

研究人群和基线特征

共计纳入531名小脑梗死患者（93%）。在531名小脑梗死患者中，301名（57%）为男性，平均（SD）年龄为68岁（14.4）。共有127名患者（24%）接受了手术治疗，404名患者（76%）接受了保守治疗（图1）。从入院到手术的平均（SD）时间为26.4（31.4）小时，中位（IQR）时间为15（3-48）小时。在比较接受手术治疗与保守治疗的患者时，在几个关键变量方面存在显著差异（表）。接受手术治疗的患者年龄明显更小（平均[SD]年龄，66.1[13.0]岁vs 69.5[14.9]岁；P=.002），入院时GCS状态较差（平均[SD]GCS评分，10.3[5.1]岁vs 14.3[2.1]岁；P<.001），梗死体积更大（平均[SD:体积，45.7[8.1]mL vs 8.1[12.6]mL；P<.001），以及基线特征的其他差异。手术治疗与保守治疗的患者并发脑干梗死的发生率没有差异，但小脑后下动脉（PICA）闭塞除外，这在手术治疗的患者中更常见（27例中有2例[7%]vs 0；P=.045）（补充1中的表1）。在接受手术的患者中，与入院状态相比，手术前平均（SD）GCS评分显著恶化（9.1[5.1]vs 10.3[5.1]；P<.001）（补充1中的图1）。这些差异反映在出院时的良好结果（mRS评分为0-3）中（127例中有69例[54%]，404例中有311例[77%]；OR，0.3；95%CI，0.2-0.5；P<.001）（补充资料1中的图2）。在一年的随访中，两组在良好结果方面没有显著差异（84例中有51例[61%]，320例中有227例[71%]；OR，0.6；95%CI，0.4-1.0；P=.07）（补充1中的图3）。

由于上述基线特征的显著差异，倾向得分匹配是为了产生更平衡的群体进行比较；这导致了71名接受手术治疗的患者和71名接受保守治疗的患者的倾向评分匹配队列（图1）。虽然年龄、性别、脑干受累、血管闭塞部位和几个临床变量得到了很好的平衡（补充1中的表2），但在接受手术治疗的队列中，入院时的中位（IQR）GCS评分显著较低（14[11-15]vs 15[14-15]；P<.001），平均（SD）梗死体积显著高于接受保守治疗的队列（39.9[14.4]mL vs 28.1[17.0]mL；P<0.001）（表）。使用该倾向评分匹配的队列对主要和次要结果参数进行分析。

主要结局分析

手术组和保守治疗组在出院时的良好结果没有显著差异（47[66%]vs 45[65%]；OR，1.1；95%CI，0.5-2.2；P>.99）（图2A）。在随访的142名患者中，40名患者（35%）失去了随访，因此，102名患者（66%）有资格进行随访分析；值得注意的是，随访失败的患者并没有改变短期的总体特征（补充1中的表3和表4）。在1年随访中，手术治疗和药物治疗的患者在评估有利结果时没有显著差异（35[73%]vs 33[61%]；OR，1.8；95%CI，0.7-4.2；P>.99）（图2B）。

次要结局分析

手术和药物治疗患者出院时的死亡率没有显著差异（7[10%]vs 11[15%]；OR，0.2；95%CI，0-1.36；P=.39）。此外，在1年的随访中，没有观察到死亡率的显著差异（8[17%]与14[26%]；OR，0.5；95%CI，0.2-1.6；P=.55）。

调整后的预测概率表明，根据小脑梗死体积，治疗方式和良好结果之间存在显著关联。在531名小脑梗死体积大于或等于35毫升的患者中，手术治疗与良好的结果相关（图3）。当小脑梗死体积大于或等于35 mL时，在随访时，与保守治疗的患者相比，手术治疗的患者的良好转归率显著更高（38[61%]vs 3[25%]；or，4.8；95%CI，1.2-19.3；P=.03）（补充1中的图4）。另一方面，如果保守治疗，小脑梗死体积小于25 mL的患者的不良结局发生率明显更高（2[33%]vs 218[74%]；OR，0.2；95%CI，0-1.0；P=.047）（补充1中的图5）。手术和保守治疗的小脑梗死体积在25至35 mL之间的患者之间没有观察到显著差异（11[69%]vs 9[69%]；OR，1.0；95%CI，0.2-48；P>.99）。

关于GCS评分的亚组分析

在本分析中，倾向评分匹配的患者有两个显著不同的参数：入院时的梗死体积和GCS评分。为了进一步解决入院时的GCS评分问题，根据手术治疗组入院时的平均GCS（GCS评分为14分或更高，低于14分）对队列进行二分。进一步的分析表明，GCS评分较差（即小于14）且梗死体积小于35 mL的患者与手术干预相比无显著改善（OR，2.9；95%CI，1.0-10.6；P=.06）（图4）。