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心房颤动是最常见的心律失常之一，也是缺血性卒中的主要原因。最近的研究结果显示心房颤动负荷（检测房颤的仪器、亚临床或阵发性、持续性或永久性房颤）的重要性，以及区分卒中发病前诊断的心房颤动还是卒中后诊断的房颤对卒中复发风险的影响是不同的。心房颤动合并卒中患者的二级预防旨在降低复发性缺血性卒中的风险。评估卒中后直接口服抗凝治疗最佳时机的随机对照试验结果表明，早期开始（即，轻度至中度卒中在48小时内，重度卒中在4-5天内）似乎是安全的，可以降低早期复发的风险。关于早期节律控制、左心耳闭塞和新型XI因子抑制剂（口服抗凝血剂）的进展表明，这些疗法有可能进一步降低卒中风险。尽管接受了口服抗凝治疗，但房颤伴卒中患者的二级预防仍然未满足临床需求。研究进展表明，病因多种多样，一些临床试验正在研究这一易感患者群体进行二次预防的新方法。在有心房颤动和脑出血史的患者中，卒中预防随机对照试验的最新数据显示，口服抗凝剂可以降低缺血性卒中的风险，但还需要更多的数据来确定安全性。 介绍 心房颤动是最常见的心律失常之一，其特征是心房快速和不规则跳动，并始终与心脏栓塞导致缺血性卒中的风险增加有关。约20-30%的缺血性卒中与心房颤动有关，这些事件比大多数其他缺血性卒中亚型更具致残性。在这篇综述中，提供了心房颤动患者卒中二级预防试验和观察性研究的最新证据。讨论了这些患者二级预防临床管理的最新进展，包括开始抗凝治疗的时间、新的抗凝药物选择、早期节律控制策略和非药物治疗选择（如左心耳封堵术或放置永久性颈动脉滤器）。本文还讨论了两个主要未满足医疗需求的新证据：尽管接受了抗凝治疗，房颤患者仍然存在缺血性卒中的高复发风险，以及心房颤动合并脑出血史患者的卒中预防。 流行病学 全世界约有4400万心房颤动患者。心房颤动患者缺血性卒中的年化发病率取决于伴随的血管危险因素和合并症（如糖尿病、动脉高压、充血性心力衰竭、外周动脉疾病或心肌梗死）的患病率，根据CHA2DS2-VASc评分的定义，从最低风险组的0.7%到最高风险组的14.7%不等。心房颤动的发病率随着年龄的增长而升高，因此与心房颤动相关的缺血性卒中的发病率预计在未来几十年将进一步上升。根据历史数据，与心房颤动有关的缺血性卒中病例比例估计约为20-30%。然而，大多数研究报告了与心房颤动相关的缺血性卒中的数据，而不是可归因于心房颤动，因为在存在相互竞争的危险因素和病因的情况下，通常很难证明其可归因性。加拿大（2003-13）和瑞士（2014-2019）基于卒中单元的队列研究数据发现，缺血性卒中的发病病例中，分别约有21%和32%与心房颤动有关。因此，在全球每年1200万例缺血性卒中病例中，至少有240万病例与心房颤动有关。在欧洲，发病率至少相当于每年24万例。大多数流行病学数据来自欧洲和北美，不幸的是，这些地区以外的地区缺乏相关数据。非洲的心房颤动发病率似乎较低，可能是因为其人口较年轻。心房颤动患者卒中发病率及其相关死亡率存在区域间差异，与北美和欧洲相比，非洲和南美的发病率更高。 房颤的检测和类型 大多数患者在缺血性卒中之前就诊断了心房颤动。在这些患者中，很大一部分患者正在接受抗凝治疗，抗凝治疗的比例从美国的16%到丹麦的36%，再到瑞士的38%。然而，在缺血性卒中后的心脏诊断检查中，高达四分之一病例可以检测到心房颤动。Panel1 罗列了当前关于缺血性卒中后心脏监测的建议。卒中或TIA后检测到的心房颤动和卒中前已知的房颤是不同的。卒中后检测到心房颤动可能是由心脏和神经原性因素之间的相互作用引起，血管危险因素负荷较低，并且与卒中前已知心房颤动患者相比，复发性缺血性卒中的风险较低。卒中前已知房颤（即由传统风险因素引起）和卒中后检测出的心房颤动（部分可能由神经原性因素引起）之间的差异与卒中-心脏相互作用和卒中-心脏综合征密切相关。因此，提出了一种新的房颤分类，就是卒中后检测到的房颤。 Panel1：缺血性卒中患者的房颤检测 欧洲卒中组织（2023）的现行指南建议至少监测48小时。尽管长期心脏监测（植入式环状记录器或连续便携式心电图监测）的有效性尚不清楚，但它提高了亚临床或设备检测到的心房纤颤的机会，许多指南建议对于不明来源栓塞性卒中患者使用植入式环状记录器或为期2周以上的便携式心电图监测。血液生物标志物心房利钠肽原中间片段可能有助于指导选择哪一些患者需要进行延长时间的监测。 阵发性心房颤动的持续时间或负荷（心房颤动实际时间的百分比）可能与缺血性卒中和全身栓塞的风险有关。阵发性心房颤动患者的卒中风险低于持续性或永久性心房颤动患者（每年约2% vs 约3%），设备检测到的心房颤动（也称为心房高频发作或亚临床房颤）甚至更低（每年1%）。 药物预防 根据欧洲卒中组织、美国心脏和卒中协会、和加拿大最佳实践等指南的推荐意见，缺血性卒中后房颤患者的二级预防主要目标是通过口服抗凝剂预防复发性卒中。长期口服抗凝在一级和二级预防中都能有效地降低房颤患者的缺血性卒中风险。自2010年代初以来，直接口服抗凝剂（直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班以及直接凝血酶抑制剂达比加群）已在很大程度上取代了维生素K拮抗剂（如华法林、苯丙香豆素、新抗凝，或phenprocoumon）作为非瓣膜性心房颤动患者预防缺血性卒中的主要抗凝药物。 欧洲心脏病学会指南推荐，无论是否有缺血性卒中史，除了抗凝之外，心房颤动患者应该采用综合管理措施，即心房颤动更优治疗路径（称为ABC途径：[Anticoagulation or avoid stroke, Better symptom management, and Cardiovascular and comorbidity optimisation]抗凝或避免卒中、更优的症状管理、以及心血管和共病优化）。这些指南还包括了心力衰竭的治疗建议，心力衰竭在心房颤动患者中很常见。根据一项随机对照试验的最新发现，风湿性瓣膜病相关心房颤动患者应服用维生素K拮抗剂，因为利伐沙班与较高的血管结局事件率和死亡率有关。 口服抗凝剂治疗的时机 针对合并房颤的缺血性卒中病史患者，比较直接口服抗凝剂vs维生素K拮抗剂界的碑随机对照试验的亚组分析确认了它们对易损亚组人群的安全性和有效性。 因为担心增加颅内出血并发症的风险，界碑3期试验把近期缺血性卒中患者排除在试验以外，所以卒中后开始抗凝治疗的最佳时机存在很大的不确定性。平衡复发性缺血性卒中的风险与梗死脑组织早期出血性转化的风险是一个具有挑战性的临床场景。早期抗凝可能会增加梗死脑组织的出血转化，增加神经功能残疾和死亡的风险。卒中早期，血脑屏障破坏，梗死组织容易发生出血转化。抗凝可能会促进血液外渗和阻止凝血，增加了出血转化的风险，但支持这一假设的证据很少。历史数据表明，在没有接受抗凝治疗的情况下，卒中后前10天，早期复发性卒中的风险可能高达每天1%。因此，在卒中早期抗凝治疗的益处可能很高，因为缺血性卒中的绝对风险很高。在缺乏试验的情况下，新出现的观察性数据提供了一些指导。这些观察性研究表明，大量的早期复发性缺血性卒中可以通过尽早开始抗凝治疗来预防，而且出血转化的风险似乎远低于医生所认为的风险。早期抗凝的另一个优点是组织性，因为在医院开始治疗可能会提高患者对该治疗的依从性。 几项由研究者发起的试验探讨了抗凝治疗的时机问题（表1）。其中两项试验已经完成。  |
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